91911 (Лапароскопия в гинекологии)

Лапароскопия в гинекологии

Лапароскопические операции в гинекологии

Оперативная эндоскопическая гинекология – это самостоятельный раздел эндоскопической хирургии, включающий операции на органах малого таза женщины, проводимые лапароскопическим и гистероскопическим доступами. Бурное развитие эндоскопических методов лечения в гинекологии позволило расширить показания и улучшить результаты оперативного лечения, а также разработать новые, более рациональные реконструктивно-пластические и органосохраняющие операции.

В настоящее время в развитых странах более 2/3 гинекологических операций выполняют с помощью эндоскопической техники.

Лапароскопическим способом выполняют как плановые, так и экстренные гинекологические операции.

К плановым лапароскопическим гинекологическим вмешательствам относятся:

1) диагностическая лапароскопия с биопсией;

2) стерилизация;

3) операции при трубном и перитонеальном бесплодии;

4) операции по поводу опухолей и кист яичников, синдрома поликистозных яичников;

5) тубэктомия;

6) оперативное лечение эндометриоза;

7) энуклеация миоматозных узлов матки;

8) гистерэктомия;

9) экстирпация матки с лимфаденэктомией;

10) реконструктивно-пластические операции при пороках развития внутренних половых органов;

11) кольпопексия.

По экстренным показаниям выполняют лапароскопические операции при:

1) трубной беременности;

2) апоплексии яичника;

3) разрыве кисты яичника;

4) перекруте придатков матки;

5) перекруте субсерозного миоматозного узла;

6) острых воспалительных заболеваниях матки (гнойный сальпингит, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования);

7) необходимости дифференциальной диагностики между острой хирургической и гинекологической патологией.

Помимо показаний существуют и противопоказания к лапароскопическому вмешательству. В настоящие время среди них выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания:

1. Острый инфаркт миокарда

2. Острое нарушение мозгового кровообращения

3. Некорригируемая коагулопатия

4. Гиповолемический шок

Относительные противопоказания:

1. Непереносимость общего обезболивания

2. Разлитой перитонит

3. Перенесенные ранее операции в зоне объекта вмешательства

4. Склонность к кровотечениям

5. Поздние сроки беременности

6. Ожирение III–IV степени

Лапароскопическая стерилизация

Стерилизация представляет хирургическую операцию, приводящую к отсутствию оплодотворения в силу невозможности транспорта яйцеклетки из фолликула в матку. Следует отличать стерилизацию от кастрации (удаления гонад). Последняя также приводит к стерильности, но вызывает нарушение гормональной функции. Женщинам, не пользующимся каким-либо методом контрацепции, стерилизацию выполняют во время первой фазы менструально-овариального цикла, т.е. до возможного наступления лютеиновой фазы. Среди других методов контрацепции хирургическая стерилизация имеет ряд преимуществ:

1. Отсутствие побочных эффектов, сопутствующих медикаментозной, внутриматочной и барьерной контрацепции.

2. Высокая степень надёжности.

3. Отсутствие неудобств, связанных с необходимостью регулярного применения различных контрацептивов.

4. Экономическая целесообразность метода.

Показание к стерилизации – желание полного предотвращения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления беременности наряду с непереносимостью других методов контрацепции.

В соответствии с Основным законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация может быть произведена только по письменному заявлению гражданки не моложе 35 лет или имеющей не менее двух детей. При наличии медицинских показаний и согласия пациентки стерилизацию допустимо производить независимо от возраста и наличия детей.

Показания перечислены в соответствующем приказе Минздрава РФ и включают 55 нозологических форм. Медицинские показания устанавливает комиссия в составе не менее 3 специалистов: акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится основное заболевание пациентки, и руководителя лечебного учреждения. При наличии показаний пациентке выдают заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения.

Медицинскую стерилизацию женщин, признанных недееспособными и страдающих психическими заболеваниями, осуществляют только на основании судебного решения. С точки зрения гуманности вопрос о стерилизации умственно отсталых пациенток спорен. Обсуждение этой комплексной проблемы не относится к тематике данного руководства, она рассмотрена в специальной литературе.

Пациенткам, желающим произвести медицинскую стерилизацию, необходимо разъяснить, что восстановление проходимости маточных труб после любого способа стерилизации не гарантировано.

По данным американских врачей, 2–3% женщин, перенёсших хирургическую стерилизацию, спустя 2–3 мес. сожалеют об этом. Поэтому в США после заявления пациентки о желании произвести эту операцию врачи откладывают оперативное вмешательство на месяц для принятия женщиной окончательного решения.

Стерилизацию не следует производить женщинам, не уверенным или сомневающимся в необходимости процедуры. По данным литературы, существует несколько относительных противопоказаний, связанных с осложнениями и недостатками метода. Просьба о проведении стерилизации в данных случаях должна быть отклонена.

Относительные противопоказания

1. Спайки после множественных предшествующих лапаротомий.

2. Выраженное ожирение.

3. Заболевания сердца и лёгких, служащие противопоказанием к наложению ПП.

Согласно приказу МЗ РФ, медицинскую стерилизацию проводят в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Существует несколько способов лапароскопической стерилизации. Основные способы заключаются в электрокоагуляции и механической окклюзии маточных труб. Наиболее надежным является механический способ стерилизации с помощью наложения на маточные трубы специальных эластических колец (кольца Юна). Техника операции заключается в следующем: ниже пупка производят небольшой разрез длиной до 1 см. С помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум, после чего в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм. Операционный стол переводят в положение Тренделенбурга и с помощью лапароскопа осматривают матку и придатки. Второй троакар диаметром 5 мм вводят под контролем лапароскопа по средней линии на 3 – 4 см выше лобкового симфиза. Иногда второй троакар удобнее вводить в правой или левой подвздошной области. Через этот троакар вводят специальный инструмент – аппликатор с браншами для захвата маточной трубы с надетым на него эластичным кольцом. Отступя 2 –3 см. от угла матки захватывают маточную трубу браншами и затягивают в просвет инструмента. Кольцо, надетое на аппликатор, соскакивает на маточную трубу и пережимает ее.

Операция настолько малотравматична, что ее можно выполнять под местным обезболиванием в комбинации с седативными препаратами. Послеоперационный период протекает достаточно легко, и через несколько часов больная может быть выписана из стационара. Прием пищи разрешают к концу 1-х суток после операции. Медикаментозную терапию при отсутствии воспалительных явлений в малом тазу не назначают. Осложнения возникают крайне редко (0,12 – 3,75% случаев) и могут быть обусловлены кровотечением из брыжейки маточной трубы при неправильном ее захватывании и травматичной тракции. Возможны также осложнения при создании пневмоперитонеума.

Вторым методом лапароскопической механической стерилизации является наложение на маточные трубы специальных клипс. Эту операцию производят у молодых женщин, которые не исключают в будущем возможность беременности. Возможно клипирование маточных труб металлическими клипсами длиной 8 мм, а также наложение на маточные трубы специальных пластмассовых клипс – зажимов Фильше и Хулки. Некоторые гинекологи рекомендуют пересекать маточную трубу между наложенными клипсами, так как клипирование без пересечения маточной трубы может привести к реканализации последней. Реканализация при клипировании встречается в среднем у 1 –2 на 1000 оперированных. Частота осложнений составляет 0 – 0,71%. Возможность обратимости – 80 – 100% (С.Ш. Джабраилова, 1995).

Менее надежным методом лапароскопической стерилизации является электрокоагуляция маточных труб (моно- и биполярная). Техника операции чрезвычайно проста и заключается в захватывании маточной трубы на расстоянии 2 – 3 см от угла матки граспером или другим зажимом, после чего производят моно- или биполярную диатермокоагуляцию. Коагулируют маточную трубу в двух или трех местах. Несмотря на тщательную коагуляцию маточной трубы, возможна ее реканализация (5 – 7 случаев на 1000 оперированных). В настоящее время из-за большого количества осложнений (термические повреждения) монополярную коагуляцию маточных труб практически не применяют.

Метод термальной коагуляции маточных труб, предложенный K. Semm, состоит в нагревании тканей щипцами до 120–140 °С на трех последовательных участках с длительностью воздействия 20 с. Частота осложнений и обратимость при данном методе сравнимы с соответствующими показателями при биполярной коагуляции маточных труб (K. Semm, 1990).

Техника лапароскопической стерилизации достаточно проста, практически это амбулаторная операция. Лапароскопическая техника позволяет при минимальной травматичности получить хороший косметический эффект. Лапароскопические методы стерилизации получили большое распространение в США и странах Западной Европы.

Лапароскопические операции при бесплодии

Решение об оперативном лечении больной, страдающей бесплодием, принимают после тщательного обследования самой женщины и ее партнера для окончательной верификации причины бесплодия. В обязательном порядке проводят тесты функциональной диагностики, определяют содержание гонадотропных и половых гормонов, посткоитальный тест, спермограмму, выполняют УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию, бактериологическое исследование влагалищных выделений. При необходимости перед лапароскопической операцией проводят противовоспалительную терапию.

Лапароскопические микрохирургические вмешательства показаны при бесплодии, обусловленном:

1. спаечным процессом в полости малого таза;

2) сактосальпинксом;

3) фимозом фимбриальных отделов маточных труб;

4) эндометриозом.

Малоэффективны или даже противопоказаны лапароскопические операции при:

1) туберкулезе органов малого таза;

2) гидросальпинксе диаметром более 30 мм;

3) выраженном спаечном процессе в полости малого таза, наличии плотных сращений вокруг маточных труб и яичников с вовлечением в процесс петель кишечника;

4) активном воспалительном процессе в области придатков.

При длительном и неэффективном лечении бесплодия у женщин в возрасте старше 35 лет эффективность лапароскопических вмешательств значительно снижается.

При бесплодии выполняют следующие лапароскопические микрохирургические операции:

1) сальпинговариолизис;

2) фимбриолизис и фимбриопластику;

3) сальпингостомию;

4) сальпингонеостомию;

5) наложение тубо-тубарных анастомозов.

Оперативная техника. Выполнение любой операции по поводу трубного или перитонеального бесплодия требует применения интраоперационной восходящей хромогидротубации. Для этого перед операцией тщательно обрабатывают наружные половые органы и влагалище. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами. Через наружный маточный зев вводят маточную канюлю. Пулевые щипцы и канюлю фиксируют друг к другу. Хромогидротубацию проводят в начале операции для определения уровня обструкции маточной трубы. После окончания лапароскопического вмешательства на маточных трубах хромогидротубация подтверждает эффективность выполненной операции. Уровень обструкции маточной трубы можно определить по заполнению ее жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью свидетельствует о ее непроходимости в истмической части. Для проведения хромогидротубации используют изотонический раствор натрия хлорида, окрашенный метиленовым синим.

Выбор способа операции зависит от уровня обструкции и степени выраженности спаечного процесса в малом тазу.

Сальпинговариолизис. Как правило, вводят 3 троакара: один диаметром 10 мм (для лапароскопа) – через миниразрез в области пупка, два диаметром 5 мм (для инструментов) – в правой и левой подвздошных областях. Операционный стол переводят в положение Тренделенбурга. После осмотра органов малого таза определяют выраженность спаечного процесса в области яичников и маточных труб. Спайки вокруг маточных труб, как правило, тонкие и не содержат сосудов, поэтому их рассекают ножницами. Грубые васкуляризованные спайки коагулируют. Электрокоагуляцию сращений и спаек необходимо производить очень аккуратно, чтобы не повредить электрическим током маточную трубу или петли кишечника. После рассечения всех спаек добиваются нормального анатомического взаимоотношения яичников и маточных труб.

После окончания операции брюшную полость тщательно промывают несколькими литрами изотонического раствора натрия хлорида с добавлением гепарина, что позволяет удалить все сгустки крови и препятствует образованию спаек. Некоторые гинекологи (R. Soderstrorn, 1998) рекомендуют в конце операции в полость малого таза вводить 200 – 300 мл раствора Рингера, содержащего 500 мг гидрокортизона, что также предупреждает образование спаек в послеоперационный период.

По данным Американской ассоциации гинекологов (1998), эффективность сальпинговариолизиса составляет 60 – 65%, по данным канадских гинекологов, – 60% (V. Gomel, 1997).

1. Фимбриолизис. Фимоз фимбриальной части маточных труб является частой причиной трубного бесплодия. Лапароскопическая операция при этой патологии заключается в следующем. Вначале рассекают все спайки и сращения вокруг маточных труб, выполняя адгезиолизис, и выделяют фимбриальную часть маточной трубы. В просвет маточной трубы вводят диссектор в сомкнутом состоянии. Раскрывая бранши зажима в просвете маточной трубы, добиваются освобождения слипшихся фимбрий. Процедуру необходимо выполнять очень аккуратно, так как при грубых манипуляциях возможно кровотечение из поврежденных фимбрий, что может потребовать применения электрокоагуляции. Электрокоагуляция фимбриальной части маточной трубы нежелательна, так как может приводить к повторному образованию сращений. Проходимость маточной трубы подтверждается при интраоперационной хромогидротубации. По данным V. Gomel (1997), R. Soderstrom (1998), эффективность фимбриолизиса составляет 48 – 50%, по данным H. Reich (1995), W. Parker (1997), – 26 – 61%.

Сальпингостомия. Операцию выполняют при тугом заполнении маточной трубы раствором метиленового синего. Рассечение ампулярной части маточной трубы можно производить с помощью углекислотного лазера либо при помощи L-образного тонкого электрода. После рассечения ампулярной части маточной трубы производят выворачивание фимбрий, для чего края разреза по периметру коагулируют точечными касаниями электрода либо накладывают лапароскопические швы.

Эффективность сальпингостомии составляет, по данным большинства гинекологов, от 20 до 37%, внематочная беременность при этом наблюдается у 5–18% больных (V. Gomel, 1997; R. Soderstrom, 1998; C. Nezhat, 1998; S. Osher, 1998).