91911 (Лапароскопия в гинекологии), страница 6

Пангистерэктомия с лимфаденэктомией. Лапароскопическая пангистерэктомия с лимфаденэктомией показана при ранних стадиях опухолевого процесса в матке. По мнению N. Kadar (1997), H. Reich (1998), лапароскопическая радикальная пангистерэктомия показана при I–II а стадии рака шейки матки.

При выполнении этой операции сразу после осмотра брюшной полости, малого таза необходимо приступить к выделению мочеточников, так как в результате пневмоперитонеума, эндотрахеального наркоза их перистальтика ослабляется, покрывающая их брюшина становится менее прозрачной, что затрудняет их визуализацию (C. Liu, 1994; Mettler и соавт., 1997). J. Phipps (1995) во избежание повреждения мочеточников предлагает производить их катетеризацию с введением мочеточниковых катетеров.

Для выделения мочеточников брюшину над ними вскрывают ножницами или углекислотным лазером, мочеточники освобождают от окружающих тканей до места перекреста их с маточной артерией, латеральное места прикрепления кардинальной связки к шейке матки. Соединительную ткань между мочеточниками и сосудами отсепаровывают ножницами. Гемостаз осуществляют с помощью микробиполярных щипцов или углекислотного лазера. Затем приступают к мобилизации матки. Круглые маточные связки коагулируют посередине, используя монополярную коагуляцию, и пересекают. После этого коагуляционными ножницами рассекают пузырно-маточную складку в направлении слева направо между культями круглых маточных связок. Тупым путем отсепаровывают мочевой пузырь. На следующем этапе пересекают собственные связки яичника и воронко-тазовые связки. Используют, как правило, следующую технику: вначале монополярным коагулятором коагулируют связки в нескольких местах, затем посередине коагуляционного струпа рассекают их, на культи пересеченных воронко-тазовых связок дополнительно накладывают эндопетлю, затягивание которой предупреждает развитие кровотечения в послеоперационный период.

Широкую маточную связку пересекают с каждой стороны вдоль ребер матки до маточных сосудов. Для пересечения маточных сосудов используют различную эндоскопическую технику. Ряд гинекологов применяют сшивающие аппараты Endo G1A-60 (J. Hourcabie, M. Bruhat, 1993; J.M. Mo-naghan, 1997). По мнению K. Semm (1993, 1997), маточные артерии можно коагулировать, используя биполярную коагуляцию, и дополнительно лигировать, прошивая каждый маточный сосудистый пучок викрилом или проленом 1–0 с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. Важным этапом операции является лимфаденэктомия с удалением тазовых и, в ряде случаев, парааортальных лимфатических узлов. Вначале необходимо идентифицировать наружную подвздошную вену и запирательный нерв. Отделяют лимфатические узлы и жировую клетчатку от стенки наружной подвздошной вены и артерии. Кровотечение из небольших сосудов останавливают микробиполярным коагулятором. При необходимости удаляют лимфатические узлы вдоль аорты. Иссеченную жировую клетчатку с лимфатическими узлами извлекают из брюшной полости через боковые троакары (J.M. Childers, 1997).

Для отделения матки от свода влагалища вначале пересекают кардинальные связки с каждой стороны с помощью углекислотного лазера или диатермических ножниц, тупым и острым путем обнажают верхнюю треть влагалищной трубки, а затем производят переднюю (M. Canis, 1993; C. Liu, 1995) или заднюю (H. Reich, 1995) кульдотомию. Для лучшей визуализации в переднюю часть свода влагалища вводят увлажненную губку, окончатые щипцы или ретрактор Валчева в заднюю часть свода. Матку с придатками и верхней третью влагалища отсекают циркулярно по боковым частям свода и удаляют через влагалище единым препаратом. Влагалищную рану ушивают, используя технику кульдопластики по Макколу (C. Liu, 1995; H. Reich 1996). После этого вновь создают пневмоперитонеум, осматривают операционное поле, проводят контроль гемостаза, тщательно промывают малый таз и производят перитонизацию. Оба листка брюшины захватывают зажимами и ушивают с помощью специального степлера либо накладывают ручной эндоскопический шов.

По мнению J.M. Childers (1997), M. Plante, M. Roy (1997), N. Kadar (1999), ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической гистерэктомии с лимфаденэктомией ничем не уступают таковым при лапаротомном вмешательстве.

Опыт применения тотальной лапароскопической гистерэктомии с тазовой (интраперитонеальной) и парааортальной (экстраперитонеальной) лимфаденэктомией у больных раком шейки матки и раком эндометрия убедительно доказывает преимущества данной техники перед обычным лапаротомным доступом (M. Kopjar и соавт., 1999; N G. Heung-Tat, 1999). Они заключаются в достоверном снижении количества интраоперационных осложнений, объема кровопотери, а также в быстром выздоровлении и улучшении дальнейшего качества жизни.

Ряд авторов считают, что в некоторых случаях (особенно при раке шейки матки и эндометрия I–II стадии) необходимо выполнять лимфаденэктомию тазовых и парааортальных лимфатических узлов как самостоятельную операцию для верификации стадии рака и назначения адекватной комбинированной терапии, учитывая тот факт, что при раке эндометрия и шейки матки возможно раннее метастазирование в парааортальные лимфатические узлы при интактных тазовых лимфатических узлах (S. Farghaly, 1999; N.G. Heung-Tat, 1999; G. Gitsch, 1999).

S. Farghaly (1999) предложил модифицированный метод открытой лапароскопии с экстраперитонеальной тазовой и парааортальной лимфаденэктомией у больных с первичным раком шейки матки (I и II стадии). Известно, что при открытой лапароскопии очень редко наблюдаются интра- и послеоперационные осложнения. В свою очередь, экстраперитонеальный доступ считается наилучшим (быстрое послеоперационное выздоровление, минимальные осложнения со стороны легких и толстой кишки). Автор считает идеальной комбинацию открытой лапароскопии с экстраперитонеальной лимфаденэктомией у тучных женщин и пациенток, которым многократно выполняли операции на органах брюшной полости. Данную операцию можно выполнить в течение 90 мин с минимальной кровопотерей.

Необходимо отметить, что тотальную экстирпацию матки следует производить только по строгим показаниям, поскольку, по мнению большинства гинекологов (S. Ewen, C. Sutton, 1994; G. Ray, 1994; H. Hasson, 1995; C. Sutton, 1996; K. Semm, 1997), экстирпация матки в большей степени, чем ампутация, сопровождается в послеоперационный период дизурическими явлениями, дисфункцией мочевого пузыря. При надвлагалищной ампутации матки в меньшей степени страдают анатомические образования тазового дна. Имеется достаточно исследований (K. Semm, 1997; С. Wood, 1997), подтверждающих целесообразность сохранения шейки матки с окружающими ее нервными сплетениями, поскольку эти структуры играют значительную роль в психосексуальной жизни женщины.

В последние 4 года – 5 лет появились сообщения о применении лапароскопии и лазерной хирургии в оперативном лечении аномалий развития женских внутренних половых органов и стрессового недержания мочи.

Лапароскопические операции в коррекции пороков развития гениталий. Л.В. Адамян и соавторы (1995) сообщают об успешном применении лапароскопического доступа в хирургическом лечении больных с различными пороками развития гениталий. Так, у 57 больных с аплазией влагалища и матки кольпопоэз из тазовой брюшины одноэтапным методом выполнен лапароскопическим доступом. У 3 больных с аплазией влагалища и функционирующей рудиментарной замкнутой маткой операция выполнена лапароскопическим доступом по разработанному авторами способу (кольпопоэз, влагалищная экстирпация матки с лапароскопической ассистенцией). У 9 больных удален рудиментарный замкнутый рог матки. Авторы отмечают, что использование лапароскопии позволит сократить время операции, кровопотерю, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Лапароскопические операции при стрессовом недержании мочи (кольпопексия). Лапароскопическая синтетическая вагино- или кольпопексия показана больным со стрессовым недержанием мочи в сочетании с выраженным опущением или выпадением матки и влагалища и заключается в укреплении купола влагалища (культи шейки матки или матки) синтетической лентой, проведенной экстраперитонеально и фиксированной к апоневрозу передней брюшной стенки (рис. 254). Такая операция, выполненная у женщин репродуктивного возраста, позволяет доносить беременность до срока родов и родоразрешить их путем кесарева сечения.

Лапароскопическую синтетическую вагинопексию можно выполнять как этап лапароскопической гистерэктомии у женщин с заболеваниями матки, требующими радикального лечения, при относительно небольших размерах органа (до 12 нед беременности) в сочетании с опущением или выпадением матки и влагалища и стрессовым недержанием мочи.

В.И. Краснопольский и соавторы (1996) выполняли лапароскопию традиционным доступом с использованием 3 троакаров. Синтетическую ленту (мерсилен, 20*350 мм) в средней части фиксировали к куполу влагалища сшивающим аппаратом Endo Stitch. Два свободных отрезка ленты проводили экстраперитонеально и фиксировали к апоневрозу передней брюшной стенки. Степень натяжения ленты контролировали при влагалищном исследовании. M. Kauko (1997) сообщает об успешном проведении у 70 пациенток лапароскопической синтетической кольпопексии проленовой лентой и сшивающим аппаратом – степлером – при стрессовом недержании мочи. К преимуществам лапароскопической операции авторы относят ее малую травматичность, отсутствие послеоперационного спаечного процесса, небольшую продолжительность послеоперационного и реабилитационного периодов.

Лапароскопическая кольпопексия no Берчу показана больным с умеренным опущением передней стенки влагалища и с умеренным цистоцеле (или без такового), осложненным стрессовым недержанием мочи. Ее производят как самостоятельную операцию у больных, перенесших ранее гистерэктомию, и как этап лапароскопической гистерэктомии.

Лапароскопию выполняют по общепринятой методике с использованием 3 троакаров. Для лучшей визуализации стенки мочевого пузыря последний заполняют индигокармином, а также вводят катетер Фоли для предупреждения перегиба мочеиспускательного канала. Для создания доступа к паравагинальной фасции и верхним лобковым связкам мочевой пузырь мобилизуют книзу. Тупым и острым путем выделяют верхние лобковые связки и переднюю стенку влагалища с обеих сторон от мочеиспускательного канала. В тех случаях, когда операцию Берча выполняют как этап лапароскопической гистерэктомии, мобилизацию мочевого пузыря осуществляют из латеральных доступов, продлевая разрезы париетальной брюшины латерально после окончания гистерэктомии. Двумя узловатыми швами поочередно с каждой стороны фиксируют паравагинальную фасцию к верхним лобковым связкам.

Согласно данным литературы, эффективность вышеописанной лапароскопической операции составляет 86 – 99%. Она сопровождается незначительной кровопотерей и сокращает продолжительность пребывания большого в стационаре (В.И. Краснопольский и соавт., 1996; P. Lernis, 1997)

M. Meroni и соавторы (1997) сообщают о возможности проведения данной операции путем безгазовой лапароскопии. Техника операции и количество используемых инструментов те же.

Осложнения лапароскопических операций

в гинекологии

Частота и структура лапароскопических осложнений непосредственно связана с квалификацией хирурга и сложностью выполняемых оперативных вмешательств. Большинство гинекологов-эндоскопистов отмечают следующую закономерность: небольшое количество осложнений происходит при выполнении первых 100 лапароскопических операций (G. Hulka и соавт., 1995; J. Phillips и соавт., 1996; H. Reich, 1997).

Для правильной оценки осложнений лапароскопических вмешательств D. Querleu и C. Chapron (1995) предложили разделить все лапароскопические операции по сложности на четыре группы:

1. Диагностическая лапароскопия.

2. Малые лапароскопические операции (лапароскопическая стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист яичников, коагуляция эндометриоидных очагов, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе).

3. Большие лапароскопические операции (лечение эндометриоза II–III степени, пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия, тубэктомия и сальпинготомия при внематочной беременности, цистэктомия).

4. Лапароскопические операции повышенной сложности (миомэктомия, лечение эндометриоза III–IV степени, гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение опущения половых органов, радикальная гистерэктомия).

По данным D. Querleu, C. Chapron (1995), частота перехода к лапаротомии при диагностических и малых лапароскопических вмешательствах составила 1,1 на 1000, а при больших и сложных – 4,8 на 1000 оперируемых. По данным F. Jansen (1995), частота осложнений при лапароскопических операциях составляет 5,6 на 1000, перехода к лапаротомии – 3,3 на 1000 оперируемых. Причем при диагностической лапароскопии частота конверсии составила 2,7 на 1000 операций, при лапароскопических операциях – 17,9.

По данным американской Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, в 1993–1994 гг. частота повреждений кишечника и мочевыводящих путей при выполнении лапароскопических гинекологических операций составила 6,7 на 1000, кровотечений – 10,4 на 1000 операций. Летальность при лапароскопических вмешательствах составляет 0,1–0,2 на 1000 операций (G. Hulka и соавт., 1995).

Принято различать лапароскопические осложнения, связанные с методикой лапароскопии (введение иглы Вереша, создание пневмоперитонеума, введение троакаров), и возникающие непосредственно в процессе гинекологической операции.