92086 (Мастопатия. Этиология, клиника и диагностика), страница 3

Косвенные факторы риска развития ЗМЖ, пристрастие к алкоголю и курению.

Серьезными последствиями грозят травмы молочной железы, опасны даже микротравмы (в метро, в автобусе прижали, сдавили, случайно ударили в грудь локтем или сумкой).

Обнаружена связь повышения риска развития заболевания с ранним наступлением менструаций и поздним их прекращением.

К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся ранние роды (20–25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией.

Возраст также является важным фактором риска. Обычно частота возникновения рака молочных желез прогрессирующе повышается с возрастом и составляет 30–50 % к 75 годам.

Таким образом, риск развития у женщины ЗМЖ больше в тех случаях, если она:

• не рожала или имеет только одного ребенка;

• имеет отягощенную наследственность по материнской линии;

• не кормила или недолго кормила ребенка грудью;

• сделала много абортов;

• не ведет регулярную половую жизнь;

• подвержена стрессам;

• живет в плохой экологической обстановке;

• страдает ожирением, диабетом, заболеваниями придатков, щитовидной железы, печени;

• употребляет алкоголь, курит;

• перенесла даже незначительные травмы груди.

Часто причинные факторы, находясь в сложной взаимосвязи, образуют общий неблагоприятный фон. Сложность оценки совокупности причинных факторов диктует необходимость регулярного проведения комплексного обследования (самоосмотр молочных желез, маммография, консультация маммолога) практически для каждой женщины.

Классификация

Одна из отличительных особенностей молочной железы состоит в том, что ее нормальное строение характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла. В этой связи даже врачам порой сложно отличить физиологические изменения ткани от патологических, а также определить тип патологии.

Мастопатия многолика. Фактически, можно говорить скорее о группе заболеваний (дисгормональных дисплазий молочной железы), имеющих сложную клиническую и гистологическую картину и объединенных общим термином «мастопатия».

На сегодняшний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессирующие и регрессирующие изменения. Если по поводу классификаций узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки.

В последние годы все большее распространение получает клинико-рентгенологическая классификация, которая подразделяет диффузную форму мастопатии на четыре следующих подвида:

• диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

• диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

• смешанная форма диффузной мастопатии;

• склерозирующий аденоз.

Критерием определения подвида является соотношение масс соединительнотканного и железистого компонентов а также жировой ткани.

Фиброкистозные изменения могут быть в виде трех различных форм.

1. Гиперплазия протоков и формирование кист.

2. Аденоз (дольковая гиперплазия) и склерозирующий аденоз.

3. Фиброз.

В соответствии с указанными структурными изменениями дисгормональную гиперплазию молочных желез классифицируют следующим образом.

I. Узловатая форма.

1. Аденофибромы.

2. Фиброаденомы.

II. Диффузная форма.

1. Аденозы.

2. Аденофиброматозы.

3. Фиброаденоматозы:

а) дольковый,

б) протоковый,

в) фиброзный,

г) кистозный,

д) пролиферативный:

– аденоматозный;

– папиллярный;

– солидный.

Клинические формы локализованной мастопатии

Фиброаденома — доброкачественная опухоль молочной железы. Встречается в более молодом возрасте, чем мастопатия, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у молодых девушек. Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными (в 10 % наблюдений), располагаться в одной или в обеих железах. Симптомы фиброаденомы выявляются главным образом при пальпации молочной железы. Проявляются они плотным округлым узлом, имеющим четкие границы, гладкую поверхность. Такой узел легкоподвижен, не спаян с окружающими тканями, безболезненный. Кожа над фиброаденомой не изменена. Редко фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. В положении больного лежа фиброаденома не исчезает.

Размеры фиброаденом могут варьировать от очень маленьких, иногда выявляющихся лишь при микроскопических исследованиях, до крупных, достигающих в диаметре нескольких сантиметров. В некоторых случаях они быстро растут, занимая большую часть молочной железы, деформируя ее и проявляясь в виде выступающего опухолевого узла. Клинически и рентгенологически диагноз фиброаденомы в подавляющем большинстве случаев не вызывает сомнений.

Возникает фиброаденома в основном при половом созревании и является следствием воздействия избытка гормонов и увеличения темпов роста тканей. В отличие от фиброаденоматоза, фиброаденома не поражает всю молочную железу (точнее, фиброаденомы, поражающие всю молочную железу, встречаются крайне редко). После удаления фиброаденомы, она, как правило, не появляется вновь. Фиброаденомы не перерождаются в рак, однако при некоторых обстоятельствах могут быть похожи на него. В связи с этим их необходимо удалять.

Листовидная (филлоидная) фиброаденома на разрезе напоминает листья капусты или листы сложенной книги. Для данной опухоли характерны быстрый рост, нередко — бугристая поверхность, иногда — увеличение до очень больших размеров, и тогда видны истончение и синюшность кожи над нею. Опухоль не имеет собственной капсулы. Вероятность злокачественного перерождения ее велика. Морфологически различают три вида листовидной фиброаденомы: доброкачественную, пограничную и злокачественную. Лечение их осуществляют хирургическим путем: секторальная резекция или удаление молочной железы (выполняется срочное гистологическое исследование и при злокачественном перерождении — радикальная мастэктомия, по Пейти).

Аденома встречается редко. Клинически ее трудно отличить от фиброаденомы.

Липома — опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. Лечится путем хирургического вмешательства (удаление опухоли).

Внутрипротоковая папиллома в литературе встречается также под названием кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), болезнь Шимельбуша, болезнь Минца. Для нее характерно разрастание эпителия внутри расширенного в виде кисты выводного протока молочной железы. Располагается она в крупном протоке, непосредственно под соском или под ареолой. При пальпации иногда проявляется в виде округлого мягковато-эластического образования либо продолговатого тяжа. Выделения из соска пациентки обнаруживают, как правило, в тех случаях, когда на нижнем белье остаются окрашенные пятна. Иногда больные обращают внимание на появление корочки на соске, образующейся от свертывания отделяемого.

Если папилломы располагаются в крупных протоках, непосредственно за соском или за ареолой, то при тщательной пальпации молочных желез в области ареолы можно обнаружить уплотнения, при надавливании на которые появляются кровянистые капельки только из одного устья выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, располагающихся в более глубоких отделах железы, единственным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые выделения из соска. Даже при тщательной последовательной пальпации и маммографии не всегда можно выявить патологический участок. Для уточнения его локализации используют дуктографию. При цитологическом исследовании отделяемого из соска обнаруживаются эритроциты. Папилломы могут быть единичными и множественными. Одиночные папилломы располагаются главным образом в субареолярной зоне, чаще не проявляют тенденции к перерождению в рак, однако иногда такие случаи встречаются. Множественные папилломы обычно локализуются в периферических отделах молочной железы и чаще малигнизируются.

Внутрипротоковая папиллома считается факультативным предраком.

Клиника

Принято выделять три фазы развития мастопатии.

Первая фаза обычно имеет место в возрасте женщины 20–30 лет, и тогда за неделю до менструации появляются нагрубание, болезненность молочных желез, их ткань уплотняется и становится чувствительной при малейшем касании, при резких движениях. После менструации эти явления, как правило, проходят.

Вторая фаза наступает в возрасте женщины 30–40 лет, проявляется болью в молочных железах, которая носит постоянный характер и усиливается за 2–3 недели до менструации. В таких случаях при ощупывании молочных желез обнаруживаются отдельные болезненные уплотненные дольки.

Третья фаза формируется к возрасту женщины 40–45 лет и старше. Проявляется она болью в молочных железах, которая становится сравнительно менее интенсивной и непостоянной. При ощупывании таких желез обнаруживаются мелкие множественные кисточки; некоторые из них достигают в диаметре 1–3 см и содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливание на него.

Типичными симптомами диффузной формы мастопатии являются болезненные ощущения в молочных железах, которые обычно усиливаются за несколько дней до начала менструации. Это так называемая предменструальная масталгия, или мастодиния.

Предменструальный синдром (ПМС), появляющаяся при нем боль в грудной железе свидетельствует об увеличении в 2–2,5 раза риска развития доброкачественных и злокачественных изменений в клетках ее ткани. Причиной развития данного синдрома является циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15 %. Поначалу указанные боли очень похожи на обычные предменструальные ощущения в молочных железах. Однако постепенно они усиливаются, могут «отдавать» в плечо, лопатку, в подмышечную область и тогда даже при легком надавливании на грудь пальцами еще более усиливаются. При этом ощущается незначительное уплотнение тканей в виде тяжей или мелкой зернистости, не имеющей четких границ. При надавливании на соски из них могут сочиться прозрачные или зеленоватые выделения, напоминающие молозиво. С началом менструации эти ощущения проходят. Такая форма мастопатии чаще встречается у женщин в возрасте до 35 лет. Ее развитие обуславливается повышением уровня гормона пролактина.

Выделения молока из молочных желез у нерожавших или у женщин, закончивших кормление грудью, часто наблюдается при гиперпролактинемии (повышение уровня пролактина, например, при аденоме передней доли гипофиза), при заболеваниях щитовидной железы на фоне снижения ее функции. Это явление называется галактореей. Во многих случаях причину ее развития установить не удается (идиопатическая галакторея). Следует отметить,что степень галактореи значительно варьирует:

• (+/-) — непостоянная галакторея;

• (+) — выделение единичных капель при сильном надавливании на сосок;

• (++) — обильное выделение при надавливании на сосок;

• (+++) — спонтанное отделение молока.

Гинекологи рекомендуют каждой женщине старше 20 лет регулярно осматривать молочные железы. Самообследование лучше проводить через 7–10 дней после начала менструации, когда проходит болезненность и грудь несколько уменьшается в размерах. После наступления менопаузы осмотр необходимо проводить каждый месяц в один и тот же календарный день. Эта процедура достаточно проста и не занимает много времени. Лучше всего обследовать грудь после душа или принятия ванны.

Как ни парадоксально, но раннее выявление изменений в молочных железах — это забота самих женщин. У них должен быть высокий уровень санитарной культуры, а для этого необходимо в достаточной мере освоить методику самообследования молочных желез, которую обязаны пропагандировать гинекологи.

Cамообследование молочных желез

Из 10 выявленных в молочной железе изменений 9 обнаруживают сами женщины, поскольку никто другой не знает состояние собственных молочных желез лучше них самих. Разумеется, речь идет о женщинах, овладевших методикой самообследования — простым и доступным способом вовремя выявить неполадки в груди.

В соответствии с рекомендациями Американского института акушерства и гинекологии, а также Организации по здравоохранению Альберта Эйнштейна, подавляющее большинство жительниц США и других промышленно развитых стран проводят самоосмотр молочных желез систематически, воспринимая процедуру как обычную и необходимую часть контроля за состоянием своего здоровья.

Обследовать молочные железы надо ежемесячно, лучше в один и тот же день менструального цикла, так как в течение месяца размер и структура груди изменяются. Причем, обследовать нужно не чаще одного раза в месяц, иначе можно не уловить слишком незначительные отклонения. При обследовании должно быть хорошее освещение. Приступая к самообследованию, женщина должна успокоиться, расслабиться и относится к нему, как к обычной гигиенической процедуре, помня, что большинство обнаруженных в молочной железе изменений доброкачественные. Каждое обследование проводится в 6 этапов, и при правильной, последовательной организации его занимает немного времени.

Первый этап — осмотр белья. Незначительные выделения из соска могут оставаться незамеченными на его поверхности, но оставляют следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно осмотреть лифчик и уточнить, нет ли на нем следов выделения в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корок.

Второй этап — осмотр общего вида желез. Вначале надо раздеться до пояса, встать перед зеркалом, свободно опустить руки и внимательно осмотреть в зеркале каждую грудь. При этом следует проверить, нет ли каких-то изменений величины, формы, контуров груди (одна грудь может быть немного больше — это нормально), обратить внимание на степень симметричности обеих желез, определить, расположены ли они на одном ли уровне, равномерно ли перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, при наклонах, поворотах направо, налево, нет ли фиксации или смещения одной из желез в сторону.