92086 (Мастопатия. Этиология, клиника и диагностика), страница 4

Затем нужно поднять руки перед зеркалом вверх, снова осмотреть по очереди молочные железы, обращая внимание на смещение их кверху, в стороны или книзу; на изменение формы с образованием возвышения, западания, втягивания кожи или соска. После этого выясняют, не появляются ли капли жидкости из соска при указанных действиях.

Третий этап — оценка состояния кожи. С этой целью уточняют, эластична ли кожа, хорошо ли она собирается в складку, имеют ли место изменения ее цвета, покраснения поверхности (всей или отдельных участков), а также сыпь, опрелость, изменения, напоминающие «лимонную корку». Вместе с тем проверяют, нет ли уплотнений, набуханий, ямочек или бугорков, втянутости, изъязвлений и сморщенности кожи. При этом не следует брать ткань молочной железы в складку между пальцами, так как из-за ее дольчатого строения может создаться ошибочное впечатление о наличии опухолевого уплотнения.

Четвертый этап — ощупывание в положении стоя. Это удобно проводить во время мытья в ванной комнате, поскольку ощупывать молочные железы легче намыленными пальцами рук. Если же обследование проводится в других условиях, рекомендуется использовать лосьон или крем. Причем, правой рукой исследуют левую грудь, а левой — правую. С этой целью пальпацию осуществляют подушечками, а не кончиками пальцев, — четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами, круговыми проникающими пружинящими движениями. Большой палец в пальпации не участвует. При больших размерах железы ее надо поддерживать противоположной рукой. Вначале проводится так называемое поверхностно-ознакомительное прощупывание: подушечки пальцев не проникают в толщу железы, что дает возможность выявить небольшие образования, расположенные непосредственно под кожей. Затем проводится глубокое прощупывание: подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Пальпацию следует проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной линии, включая подмышечную область, где возможно обнаружение увеличенных лимфоузлов.

Пятый этап — ощупывание в положении лежа. Это наиболее важная часть самопроверки, потому что только так можно хорошо прощупать все ткани. При этом определяют, каковы молочные железы на ощупь под пальцами и эти ощущения запоминают.

Пальпацию проводят, лежа на сравнительно твердой, плоской поверхности; под обследуемую железу можно подложить валик или жесткую подушку, руку надо вытянуть вдоль туловища или завести за голову. При этом можно использовать два метода пальпации.

1. Метод квадратов: всю поверхность передней грудной стенки — от ключицы до реберного края — и молочную железу мысленно разделяют на небольшие квадраты и каждый из них ощупывают сверху вниз, как бы по ступеням.

2. Метод спирали: молочную железу прощупывают по спирали в виде концентрически сходящихся окружностей, начиная от подмышки и кончая соском. При этом подушечками пальцев совершают круговые движения, перемещаясь в направлении соска.

Шестой этап — обследование сосков. При этом определяют, не изменились ли их форма и цвет, не втянуты ли, не мокнут ли они, нет ли на них изъязвлений или трещин. Вместе с тем прощупывают каждый сосок и подсосковые области, так как под соском может быть опухоль. Эта зона у женщин довольно чувствительна и в некоторых случаях бывает подвержена эротическим или неприятным ощущениям.

В заключение большим и указательным пальцами нужно осторожно взять сосок и надавить на него, чтобы определить, нет ли из него выделений, а если они есть, то оценивают их характер.

Если женщина полагает, что с момента последнего осмотра произошли заметные изменения, она должна незамедлительно обратиться к врачу и, разумеется, никогда не должна пытаться сама себе ставить диагноз, а тем более назначать лечение. Даже злокачественную опухоль можно победить, начав лечение на раннем этапе.

Осмотр специалиста

Как должна вести себя женщина при выявлении изменений в молочных железах? Нащупав небольшое уплотнение в груди, ей не стоит ждать, когда оно рассосется само собой. Нужно срочно идти к врачу! Лучше узнать об ошибочности своих суждений, чем впоследствии серьезно расплачиваться за легкомысленное отношение к своему здоровью. Это советуют врачи-маммологи всем женщинам, независимо от их возраста. Отличить мастопатию от других заболеваний молочных желез, а иногда и от рака под силу только специалисту.

Даже если никаких жалоб нет, раз в год женщине нужно проходить осмотр у врача-маммолога, особенно если ее работа связана с радиоактивным облучением. Своевременная профилактика рака груди может избавить от операции.

Первичному осмотру предшествует изучение истории жизни и истории настоящего заболевания. Важное значение в понимании причин возникновения мастопатии имеют данные о перенесенных заболеваниях, сведения о характере менструаций, числе родов и абортов, о наличии или отсутствии генетической предрасположенности, о других факторах риска.

Далее уточняют жалобы пациентки, время появления изменений, их связь с менструальным циклом, наличие или отсутствие выделений из сосков, цвет этих выделений, их консистенцию, длительность, постоянство.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучают степень формирования желез, их форму, размеры, состояние кожных покровов, соска. С этой целью проводят поверхностную и глубокую пальпацию желез и лимфоузлов; изучают состояние желез, в том числе наличие (отсутствие) в них уплотнений и их характер. Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям.

Объективная оценка состояния желез складывается из данных осмотра и пальпации, а также маммографического, ультразвукового, пневмокистографического и других специальных исследований (скрининга) тканей груди. Обязательным компонентом комплексного обследования является определение индивидуального гормонального статуса женщины, в первую очередь уровня пролактина и эстрогена.

Диагностика заболевания на сегодняшний день осуществляется с помощью основного метода объективной оценки состояния молочных желез — рентгеномаммографии. Она позволяет своевременно распознавать патологические изменения в молочных железах в 95–97 % случаев, даже если уплотнения еще нельзя прочувствовать пальцами. Во всем мире принято проводить маммографическое исследование 2 раза в год, начиная с 35 лет (при отсутствии показаний для более частого обследования), а после 50 лет — 1 раз в год. Исключение составляют кормящие и беременные женщины — им маммография назначается только при острой необходимости.

В последнее время в литературе и особенно в СМИ появились сообщения о том, что маммография может способствовать развитию рака. Однако серьезные исследования, в том числе и отечественные, опровергли это. Маммография — рентгенологический снимок молочных желез. Выполняется он на маммографических аппаратах или специальных приставках к рентгенологическим аппаратам, которые обеспечивают высокое качество снимков в прямой и боковой проекциях. Маммография выполняется в первой фазе менструального цикла (до 12-го дня). Если речь идет о подозрении на рак молочной железы, исследование проводится, независимо от дня цикла.

Все остальные способы диагностики используются в большинстве случаев как вспомогательные.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) дополняет и уточняет картину, полученную при использовании других методов исследования. УЗИ начали широко применять лишь с 80-х годов. Этот метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования, оценивать диффузные изменения. Однако его эффективность при диагностике опухолей размером менее 1 см составляет всего 58 %. К недостаткам данного метода относятся низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей (особенно небольших) на фоне жировой ткани.

Таким образом, маммография и УЗИ, являются взаимодополняющими методами исследования.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей, да к тому же очень дороги, в связи с чем их применяют ограничено.

Для диагностики изменений, локализующихся в молочных ходах, используют метод дуктографии: контрастное вещество с добавленной метиленовой синькой при помощи тонкой иглы вводят в расширенный молочный проток, после чего выполняют маммографию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование.

Для исключения злокачественного процесса используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса. Это самый точный, но и самый сложный, метод дифференциальной диагностики

С целью определения характера патологических процессов при кистозной патологии молочной железы проводится пневмокистография. При этом из кистозной полости эвакуируется жидкость, а затем в полость вводится контрастное вещество. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью и используется для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1–2 мм. Она не только позволяет оценить внутреннее состояние полости кисты, но и оказывает высокий терапевтический эффект (по данным ряда авторов, 75 %).

При обнаружении кровянистых выделений из соска пациентке показаны:

• маммография;

• цитологическое исследование мазка выделяемого;

• секторальная резекция (иссечение пораженного протока) — как лечебная и диагностическая процедура (для исключения злокачественной папиллярной аденокарциномы).

Опухоли молочной железы также могут быть причиной кровянистых выделений из соска.

Материал для цитологического исследования получают:

• путем взятия мазка-отпечатка, выделяемого из соска молочной железы;

• при проведении пункционно-аспирационной биопсии (ПАБ).

Пункция показана:

• для установления окончательного диагноза при уплотнениях неясной природы в молочной железе;

• подтверждения диагноза и выяснения структуры опухоли при установленном диагнозе рака;

• для выяснения степени морфологических изменений в опухоли после лучевого или химиотерапевтического лечения.

Секторальная резекция (удаление участка молочной железы с подозрительным новообразованием) применяется для установления окончательного диагноза в сомнительных случаях, а также как метод лечения узловых доброкачественных образований в молочных железах (фиброаденомы, локализованные формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы).

Относительно вероятности развития рака при мастопатии существуют разные мнения. Я.М. Брускин (1975) наблюдал 722 больных мастопатией. В течение 6 лет ее переход в рак был констатирован в 1,8 % случаев, за 17 лет — почти в 6 % наблюдений. Юинг (1958) установил, что мастопатии в 50 % случаев могут переходить в рак; в 83 % рак молочной железы сочетается с мастопатией. J. Potter (1968) обследовал 110 женщин, у которых 16–20 лет назад была произведена биопсия по поводу различных форм фиброаденоматоза; у 10 из них развился рак молочной железы.

Для уточнения групп повышенного риска, требующих особого внимания, многие врачи пытались оценить вероятность малигнизации при мастопатии. Я.М. Брускин (1975) пришел к выводу, что частота малигнизации незначительна при тиреотоксической мастопатии, повышается при фиброзно-кистозной мастопатии. По его мнению, рак чаще всего отмечается при кистозно-пролиферативной мастопатии с полипозными разрастаниями, на фоне выделений из сосков.

Узловые формы мастопатии могут быть похожи на рак молочной железы. При обследовании (осмотр, ощупывание молочных желез, маммография, УЗИ, цитологическое исследование клеток, полученных при пункции иглой) выявленный узел нередко вызывает подозрения на рак. В таких ситуациях необходимо удалить патологический очаг (секторальная резекция молочной железы) и исследовать его под микроскопом (гистологически). При выявлении рака требуется дополнительное вмешательство — удаление молочной железы или ее части, что зависит от степени распространенности опухоли.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бурдина, Л. М. Современные аспекты изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины / Л. М. Бурдина, А. И. Волобуев, А. И. Баграмян. М., 1987. C. 123–131.

2. Иванов, О. А. Заболеваемость и выявляемость рака молочной железы (некоторые клинические, эпидемиологические и статистические аспекты) / О. А. Иванов // Маммология. 1994. № 3. С. 10–13.

3. Зайцев, В. Ф. Тактика хирурга при узловых образованиях молочных желез
   / В. Ф. Зайцев, Т. А. Николаенко, С. В. Сугак // Актуальные проблемы клинической медицины. Мн., 1999. С. 35–36.

4. Приленская, В. Н. Обследование женщин с нарушениями менструального цикла
   / В. Н. Приленская // Фельдшер и акушерка. 1992. № 1. С. 22–28.

5. Путырский, Л. А. Рак молочной железы / Л. А. Путырский. Мн.: Вышэйшая школа, 1998. 94 с.

6. Рожкова, Н. И. Рентгенодиагностика заболеваний молочных желез / Н. И. Рожкова. М., 1993.

7. Сидоренко, Л. Н. Молочная железа. Как уберечь себя от рака / Л. Н. Сидоренко. 1998.