92086 (Мастопатия. Этиология, клиника и диагностика)

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

МАСТОПАТИЯ.ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

МАСТОПАТИЯ

Согласно определению ВОЗ (1984), мастопатия (mastos — молочная железа, pathos — болезнь) — это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные процессы — атрофию, фиброз, образование кист. Фактически мастопатия — это результат ненормального соотношения эпителиальной и соединительной тканей.

«Мастопатия» — понятие, объединяющее в себе толкование ряда дисгормональных доброкачественных патологических процессов в молочной железе, характеризующихся появлением узловатых или диффузных уплотнений, болью в молочных железах (мастодиния), иногда выделениями из соска. Термин «дисгормональный» свидетельствует о том, что процесс возникает на фоне гормональных нарушений.

Мастопатия была описана еще в 1838 году. Поскольку она проявляется многочисленными признаками (с кистами или без, с преобладанием локальных уплотнений или диффузных), а также различными изменениями тканей, то возникло множество ее синонимов, многие из которых уже не используются на практике («хроническая индурация», болезнь Шиммельбуша, «хронический кистозный мастит», «серозно-кистозная опухоль молочной железы», «кистозная аденома» и др.). В настоящее время для обозначения мастопатии используются следующие термины: «фиброаденоматоз», «фиброзно-кистозная болезнь молочной железы». Первый термин используется при отсутствии кист (полостей, заполненных жидкостью), второй — при их наличии. Вместе с тем возможно применять и такие обозначения, как «фиброаденоматоз с кистами» или «фиброаденоматоз без кист».

В целом мастопатия — это характерные изменения ткани молочных желез. Эти изменения обнаруживаются под микроскопом при гистологическом исследовании и выражаются появлением соединительной ткани, кист, увеличением клеток протоков и долек (там, где при беременности образуется молоко) молочной железы. От преобладания того или иного патологического компонента и зависит окончательный диагноз.

Мастопатией чаще всего заболевают женщины, занятые интеллектуальным трудом, связанным с психологическими нагрузками, стрессами. Если попытаться нарисовать собирательный портрет женщин, страдающих мастопатией, получится, что все они детородного возраста, ведут активную социальную жизнь, активную половую жизнь, имеют семью, в анамнезе у них отмечается несколько беременностей, заканчивающихся чаще всего абортом, мало родов, кормление детей грудью. Эта группа женщин, как правило, страдает патологией гинекологических органов, эндокринными нарушениями, имеет заболевания печени или желчевыводящих путей, мало обращающие внимание на свои проблемы. Можно сделать вывод, что состояние молочных желез есть зеркало социального, психического и физического здоровья женщины.

Статистика

Мастопатия — распространенное заболевание молочных желез у женщин. Различные её формы (а их около 50) встречаются, по данным ряда исследователей, у 20–60 % женщин старше 30 лет (пик заболеваемости — 45 лет). Мастопатия встречается чаще, чем рак молочной железы, примерно в 200 раз. Мастопатия — болезнь, характерная для женщин репродуктивного возраста (от 25 до 45 лет). В большинстве случаев после наступления менопаузы все признаки заболевания исчезают. Изредка болезнь поражает и мужчин, и тогда она называется гинекомастией. Однако такие случаи можно назвать единичными. В США, например, в год гинекомастией заболевает около 850–900 мужчин. По данным гистологических исследований молочных желез женщин в возрасте 20–40 лет, умерших по различным причинам, дисгормональные изменения обнаруживались в 60–80 % случаев. В 30–40 % случаев мастопатия (дисгормональная гиперплазия молочной железы) выявляется при пальпации молочных желез. Мастопатии далеко не всегда приводит к необратимым изменениям. Тем не менее, на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез рак молочной железы встречается в 3–5 раз чаще, а при некоторых формах мастопатии даже в 25–30 раз. Это объясняется тем, что механизмы развития указанных заболеваний во многом сходны.

Этиология

ФКБ — доброкачественное заболевание. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку этиологические факторы и патогенетические механизмы доброкачественных заболеваний и рака молочных желез во многом схожи, то и факторы риска их развития также во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного фактора риска, специфического для мастопатии. Это мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды. В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромную роль играет состояние гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормональнозависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно — гормонов других эндокринных желез организма. Эстрогены в большей степени влияют на пролиферацию эпителия ацинусов, дольковых и междольковых протоков, тогда как андрогены в большей степени влияют на степень выраженности фиброза. Определяющая причина развития мастопатии — нейро-гуморальный фактор. Приставка «нейро» означает, что пусковые механизмы болезни могут сработать при заболеваниях нервной системы — при стрессе, депрессии, неврозе. Слова «гуморальный фактор» указывают на внутреннюю среду организма, состояние которой определяется работой биологически активных веществ, например, гормонов. Большинство женщин не придают мастопатии большого значения, так как это заболевание не кажется им достаточно серьезным. На самом деле дисгормональная гиперплазия способна нанести здоровью женщины значительный урон; во многих случаях при отсутствии должного лечения фиброзные узлы могут стать злокачественными.

Важность атипической гиперплазии как биологического маркера повышенного риска развития инвазивного рака груди была подтверждена в многоцентровом исследовании с участием более 280 000 женщин. Хотя мастопатия — это собирательный термин, охватывающий все патологические изменения в молочной железе, рассмотрим главным образом дисгормональную гиперплазию молочной железы (фиброкистозные изменения). Это одно из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний: примерно у 50 % женщин при пальпации можно обнаружить неоднородность груди, циклические боли и болезненность при пальпации

Менструальный цикл регулируется двумя типами репродуктивных (стероидных) гормонов, вырабатываемых яичником: с первого дня до середины цикла вырабатываются гормоны, называемые эстрогенами, а с середины цикла, когда происходит овуляция, — гестагены (прогестерон), уровень которых в организме достигает максимума перед менструацией. Кроме того, на молочную железу постоянно воздействуют гормоны надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, находящиeся под контролем коры головного мозга.

Таким образом, в норме в молочной железе под действием гормонов совершаются ежемесячные циклические изменения в виде нагрубания перед менструацией и инволюции (обратного развития) нагрубания в постменструальный период. Если же под воздействием каких-то неблагоприятных факторов гормональный баланс нарушается, вырабатывающееся недостаточное или, напротив, чрезмерное количество гормонов провоцирует патологическое разрастание протоков, соединительной (фиброзной) и железистой тканей груди. При этом уплотнения в молочной железе, характерные для предменструального периода, сохраняются и после менструации. Часть исследователей связывают патологические изменения в тканях груди с избытком в организме женщины эстрогенов, уровень которых при неблагоприятных условиях не понижается почти до нуля к концу цикла, а остается повышенным. Причиной заболевания может быть также избыток вырабатываемого гипофизом гормона пролактина, который стимулирует развитие молочных желез, образование молока и формирование материнского инстинкта.

Роль пролактина особенно важна во время беременности, когда молочная железа готовится к лактогенезу. В этот период происходит физиологическая пролиферация (разрастание) тканей железы. Пролактин обеспечивает синтез протеинов, углеводов и липидов молока. После окончания лактации интенсивность выработки его снижается до базового уровня. Патологическое повышение содержания этого гормона вне беременности и лактации может явиться причиной развития мастопатии. Часто имеет место не постоянное, а так называемое латентное, скрытое, повышение уровня пролактина, что происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона часто вызывают в молочных железах нагрубание, отек, болезненность (особенно во вторую фазу менструального цикла или непосредственно перед менструацией), а также вегетативные расстройства, мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли в животе, метеоризм. Данный комплекс обозначают как предменструальный синдром. С началом менструального кровотечения все эти симптомы обычно исчезают. Секреция повышенного количества пролактина является хроническим стимулятором молочных желез, фактором, обусловливающим болезненные проявления мастопатии.

Анатомия молочной железы

Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, относящимся к типу апокринных желез кожи. Она большей частью своего основания залегает на большой грудной мышце (m. pectoralis major), частично на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, переходя через свободный край грудной мышцы, прилежит небольшим своим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально основание железы доходит до наружного края грудины. Протяжение железы от III до VII ребра. Между обеими молочными железами имеется углубление, носящее название пазухи (sinus mammarum).

Молочная железа вне периода лактации в поперечнике в среднем 10–12 см, в толщину 2–3 см . Вес железы у девушек колеблется в пределах от 150 до 200 г, в период лактации — от 300 до 900 г. У большинства молодых здоровых женщин железа упругая, в форме полушария. Приблизительно посредине её наиболее выпуклой части, что соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи — поле соска (areola mammae) диаметром 3–5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Молочная железа покрыта нежной кожей. Кожа, покрывающая сосок и его поле, отличается особенной нежностью и имеет большое количество мелких складок, по виду напоминающих морщины. Цвет кожи различен: он может быть розовым или коричневым, что зависит от общей ее пигментации. Во время беременности интенсивность пигментации поля соска и самого соска молочной железы усиливается. По окончании периода лактации железа уменьшается в объеме вследствие обратного развития составных элементов ее железистой части, но не настолько, как это было до беременности.

Собственно железистая часть молочной железы, называемая телом молочной железы (corpus mammae), имеет вид выпуклого диска и располагается в ее основании. Задняя поверхность тела гладкая, нежной соединительной тканью соединяется с фасциями большой грудной (m. pectoralis major) и передней зубчатой мышц (m. serratus anterior).

Тело молочной железы состоит из 15–20 долей (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи, а также над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительнотканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), прикрепляющиеся к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительнотканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если подкожный жировой слой развит не очень сильно, то при пальпации железы выявляется зернистость, поскольку железистая ткань дает в основание lig. suspensorium Cooperi небольшие отростки, что пальпаторно и воспринимается как зернистость. От прочности и упругости капсулы в значительной мере зависит та или иная форма молочной железы («стоячая грудь», «отвислая грудь»).

Каждая доля молочной железы делится на дольки (lobuli mammae), отделенные одна от другой соединительной тканью. Каждая долька состоит из альвеол.

Между железистым телом железы и ее наружным покровом находится жировая ткань, заполняющая все промежутки, разделенная на отдельные участки соединительнотканной сеткой.

Каждая доля молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus lactiferus), который направляется от верхушки доли к соску и перед впадением в него веретенообразно расширяется, образуя молочный мешочек, или млечную пазуху (sinus lactiferus). Суживаясь вновь, каждый проток пронизывает сосок, открываясь на верхушке его молочным отверстием (porus lactiferus). Число молочных отверстий всегда меньше числа молочных протоков, так как некоторые из последних перед впадением в молочное отверстие сливаются между собой. Молочные отверстия в количестве от 8 до 15 открываются на верхушке соска между складками кожного покрова. В глубине молочных желез молочный проток сначала дихотомически, а затем древовидно разветвляется, переходя в альвеолярные ходы с многочисленными выпячиваниями и пузырьками (альвеолами) диаметром 0,05–0,07 мм. Таким образом, молочные протоки не однообразные в анатомическом отношении элементы молочной железы, что и побудило ряд авторов классифицировать их. В частности классификация Д. П. Федоровича позволяет в известной степени объяснить причины распространения воспалительного процесса в железе. Согласно этой классификации различают четыре основных варианта строения молочных протоков: 1) крупнопетлистое; 2) мелкопетлистое (эти два варианта встречаются чаще всего); 3) протоки обильно анастомозируют между собой, создавая впечатление единой петлистой сети; 4) магистральное и рассыпное строение (встречается сравнительно редко, отличается очень малым числом анастомозов, создает впечатление изолированных сетей).

Выводные протоки проходят через сосок, выстланный плоским эпителием, который на верхушке соска переходит в эпителий, покрывающий сосок снаружи. В противоположном направлении — к долькам протоки выстланы двурядным высоким цилиндрическим эпителием, а по мере приближения к альвеолам — однорядным низким, таким же, как и сами альвеолы.

В зависимости от функционального состояния молочной железы эпителий альвеол приобретает некоторые особенности. В спокойном состоянии, т. е. при отсутствии беременности и лактации, эпителий альвеол имеет кубическую форму, в периоде лактации он энергично размножается и становится высоким, в нем образуется жир. Следует отметить, что не все дольки одинаково функционируют в любой отрезок времени. Подтверждением тому являются результаты наблюдений, свидетельствующие, что нагрубание молочной железы, связанное с накоплением молока, при отсутствии воспалительного процесса никогда или почти никогда не захватывает сразу всю железу, а нарастает постепенно. Даже на высоте лактации нередко прощупываются отдельные части железы, совершенно мягкие, как бы свободные от молока.