91802 (Клініко-терапевтичні аспекти тривожних розладів при алкогольній залежності), страница 2

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 19 робіт, три з них у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 робіт виконано самостійно, без співавторів, отримано Деклараційний патент України на винахід, оформлені методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг дисертації ‑ 235 сторінок (обсяг основного тексту 112 сторінок). Робота містить 15 рисунків, 23 таблиці. Список використаної літератури містить 316 найменувань, з яких 207 ‑ вітчизняних та країн СНД, 109 ‑ зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Контингент обстежених склав 132 пацієнта з алкогольною залежністю (АЗ), шифр за МКХ-10 ‑ F.10, які перебували на стаціонарному лікуванні у Харківському обласному наркологічному диспансері, всі чоловіки віком від 24 до 58 років (середній вік 39,71±0,82 років). У динаміці захворювання та на момент дослідження в усіх пацієнтів спостерігався клініко-психопатологічний феномен тривожних розладів (алкогольна тривога). В усіх хворих у період обстеження мала місце друга стадія алкогольної залежності (відповідно до загальноприйнятої класифікації (А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая, 1973). На участь у науковому дослідженні була одержана інформована згода кожного пацієнта.

У дослідження не включалися хворі, в яких тривожні розлади були обумовлені супутньою ендогенною психічною патологією, коли алкоголізація носила суто симптоматичний характер.

В залежності від методу лікування всі пацієнти були розподілені на основну (ОГ) і контрольну групу (КГ). ОГ склали 102 пацієнта, яким у схему лікування додавався карбамазепін та проводили сеанси біоадаптивного та психокорекційного регулювання (БАРС-терапія).

Карбамазепін застосовувався з першого дня лікування в дозі 0,4‑0,6 г на добу. Із четвертого дня в схему лікування включали БАРС-терапію (8‑10 сеансів на курс). Диференційована тривалість сеансів становила від 25 до 45 хвилин. По закінченню стаціонарного лікування пацієнтів переводили на амбулаторну протирецидивну терапію. У разі актуалізації тривожних станів в ремісійному періоді прийом карбамазепіну поновлювався (в дозі 0,2 г на ніч ‑ на протязі 2 – 3 тижнів) на фоні підтримуючої БАРС-терапії (5-7сеансів ‑ у той же термін). Кожний пацієнт, таким чином, утримувався в програмі лікування з контролем його якості на протязі 1 – 1,5 років (термін катамнестичного дослідження).

Контрольну групу склали 30 пацієнтів, які отримували традиційне лікування відповідно до загальноприйнятих терапевтичних стандартів клінічної наркології (натрію гідрокарбонат, натрію хлорид, натрію тіосульфат, тіаміну хлорид, піридоксину гідрохлорид, кислота аскорбінова, магнію сульфат, рибоксин, за показниками ‑ транквілізатори, фуросемід, маніт, кислота нікотинова).

Різниця за віком, клінічними проявами і тривалістю АЗ серед пацієнтів ОГ і КГ статистично не достовірна (р >0,05). Всі досліджені пацієнти ОГ і КГ були тотожні по проявам тривожних розладів, їх усередненої інтенсивності. Більшість пацієнтів мали середньо-спеціальний освітній рівень, були в минулому кваліфікованими фахівцями. На момент обстеження понад половини всіх хворих (58,33%) не працювали або працювали зі зниженням кваліфікації; 7,58% мали судимості; 39,39% пацієнтів з різних причин не мали родини; у переважної більшості (91,67%) була коморбідна тютюнова залежність. В 65,15% пацієнтів відзначені ознаки АЗ в родичів.

Загальний комплекс обстеження пацієнтів проводився за єдиною схемою з використанням широкого спектру додаткових методів.

За результатами проведеного аналізу феноменології найбільш типових скарг хворих на АЗ були ідентифіковані патогномонічні (облігатні) клінічні ознаки тривожних розладів, структура яких була наступною: почуття внутрішнього напруження (96,21% хворих), тривога (94,69%), швидка стомлюваність (93,18%), невизначене занепокоєння (88,64%), біль і неприємні відчуття в області серця, серцебиття (84,85%), порушення сну (83,33%), тремор пальців рук (79,55%), занепокоєння без особливих приводів (74,24%), підвищена пітливість (68,94%), головний біль (62,88%), почуття сорому та провини (56,06%), відчуття небезпеки (54,55%), підвищена тривожна сторожкість (52,27%), гіперемія або блідість обличчя, шиї (52,27%), дратівливість (42,42%), ускладнене ковтання (40,91%), зниження настрою (39,39%), почуття страху (37,12%).

У обстежених нами пацієнтів спостерігався також комплекс візуальних (невербальних) ознак тривожних розладів алкогольного ґенезу, до яких належать тремор пальців рук (79,55% пацієнтів), винуватий погляд (58,33%), неспокійне озирання навкруги (43,18%), намагання під час бесіди вибрати місце, щоб сидіти обличчям до дверей (41,67%), здригання від випадкових звуків (31,82%), зоровий аутизм (26,51%), відмова розмовляти, якщо під час бесіди хтось присутній (25,76%), метушливість (21,97%), похмуре вираження обличчя (21,97%), поява зовнішньо помітної психологічної напруги при інструментальному (ЕКГ, ЕЕГ) обстеженні, пов`язаному, наприклад, з накладанням електродів (5,30%).

За результатами аналізу преморбідних особливостей пацієнтів з алкогольною тривогою, було встановлено, що серед обстежених переважали пацієнти (74,24%), які в дитинстві перенесли психотравмуючі ситуації, такі як розлучення батьків, постійні конфлікти в родині. При прогресуванні АЗ і трансформації тривожних розладів більшість пацієнтів (75,00%) відзначили зміни рис характеру або їх загострення з перевагою дратівливості (81,06%), вразливості (56,82%), чутливості (51,51%), невпевненості в собі (31,82%), уразливості й плаксивості (21,97%), сором'язливості (19,69%), підозрілості (18,18%).

Тривожні розлади були невід`ємною складовою синдрому відміни алкоголю (СВА) всіх обстежених нами пацієнтів. Вже на початкових етапах формування СВА після алкоголізації у хворих виникали почуття занепокоєння та стурбованості при ранньому пробудженні, які супроводжувались непосидючістю, незначним тремором пальців рук. Спочатку ці явища носили непостійний, епізодичний характер і швидко спонтанно редукувалися, хворі не надавали значення цим симптомам або знаходили їм пояснення, не пов'язане з алкоголізацією. Надалі тривожний стан ставав стабільною клінічною складовою СВА: хворі були схильні до реакцій страху, нестійким ідеям відносин, відчували внутрішнє напруження. Часом у хворих мала місце ажитація, вони шукали допомоги, відчували підвищену небезпеку, яка була безпідставною. Часто відзначалися здригування, гіперакузія, окремі слухові та зорові порушення сприйняття. З`являлися епізоди опохміління під час нічної тривоги. Важливо, що у 95,45% пацієнтів при загостренні ознак тривоги, занепокоєння, напруги відбувалася актуалізація патологічного потягу до алкоголю (ППА).

Алкогольна тривога в різних клінічних ситуаціях супроводжувалася дисомнічними розладами, які проявлялися в ускладненому засинанні, тематичних сновидіннях, почутті розбитості після сну, неспокійним сном з нічними пробудженнями, нічною тривогою та страхом, нічними кошмарами, особливо в станах СВА або пределірію.

Серед поширених складових тривожних розладів в різних клінічних ситуаціях АЗ у дослідженого контингенту були специфічні відчуття «провини». Вони реєструвалися в структурі СВА у 37,12% хворих, при актуалізації ППА ‑ у 21,97%, в ремісійному періоді ‑ у 43,15% хворих. Пацієнти характеризували ці почуття як «нестерпні», «роздираючі», «невизначені», «з ними неможливо жити». На певному етапі формування аддикції дані феномени супроводжувалися відчуттями «відкритості», незахищеності, небезпеки, тривожного очікування.

Встановлено, що вегетативними ознаками алкогольної тривоги були: тахікардія (81,06%), тремор пальців рук (79,54%), підвищення артеріального тиску (АТ) (75,76%), біль в області серця (75,00%), гіпергідроз долонь (68,94%), головний біль (62,88%), важкість за грудиною (45,45%), біль і неприємні відчуття в животі (39,39%).

На підставі багатофакторного аналізу було виділено основні клінічні варіанти тривожних розладів при АЗ.

1. Тривожно-астенічний (18,94%) характеризувався емоційною лабільністю, швидкою стомлюваністю, млявістю, слабкістю, зниженням здатності до концентрації уваги, особливо після хвилювання чи очікування майбутньої зустрічі, відчуттям небезпеки, емоційної напруги, що не проходили після відпочинку. Мали місце головний біль, зниження пам'яті, сонливість вдень і безсоння вночі, почуття розбитості після сну, тривожні нічні сновидіння. Настрій був хитливий, переживання «власного безсилля» обтяжливо, супроводжувалося почуттям провини. Обстежувані були дратівливі, слізливі. Періодично виникаючі спонукання «щось зробити» швидко змінювалися втомою. Фізичне навантаження супроводжувалося пітливістю, задишкою, тахікардією, спрагою, відчуттям «ватяності» у кінцівках.

2. Тривожно-депресивний (18,18%) характеризувався зниженням настрою, зменшенням працездатності, активності, думками про свою малоцінність, почуттям провини, які супроводжувалися відчуттям невизначеної погрози, небезпеки, тривожними побоюваннями, що здобували надцінний характер. Часто хворі не могли вказати причину «поганого настрою», у бесіді були пасивні, станом свого здоров'я не цікавилися.

3. Тривожно-фобічний (14,39%) характеризувався наявністю почуття тривожного очікування, підвищеної тривожної сторожкості, передчуттям неприємностей, небезпеки. Хворі відчували страх („білої гарячки”, „чогось жахливого”, „смерті”, „невиліковної хвороби”, „нещасного випадку”, „самотності”, „тварини”). Вони були невпевнені в собі, недовірливі, чутливі до критики, з побоюванням ставилися до всього нового, «прокручували в голові» можливі наслідки, мали потребу в захищеності, у схваленні й підбадьоренні з боку середовища. В цих пацієнтів був страх перед подальшим «тверезим життям», а подолання занепокоєння, тривоги, напруги та рішення «повсякденних питань» без вживання алкоголю здавалися проблематичними.

4. Тривожно-іпохондричний (8,33%) характеризувався зосередженням всіх думок і переживань пацієнта на власних хворобах в поєднанні з постійним відчуттям небезпеки, погрози своєму здоров'ю та життю. Хворі пред'являли безліч скарг, частіше соматичного характеру (болючі відчуття в різних органах, почуття поколювання, розпирання, тиску, жару), були впевнені в наявності «невиліковного захворювання», не зв'язували погіршення свого стану з алкоголізацією й найчастіше вважали за доцільне вживання алкоголю як «лікарського» засобу, «тому що він знижує болючі відчуття, поліпшує сон, зменшує задишку, серцебиття». Хворі були позитивно настроєні на лікування в стаціонарі (нерідко приносили із собою об'ємну амбулаторну карту й численні виписки зі стаціонарних карт, довідки), наполягали на проведенні їм численних лабораторних і інструментальних обстежень, з нетерпінням чекали їхнього результату, при цьому відчували виражене занепокоєння, тривогу, страх, були багатослівні, метушливі, іноді ажитовані, просили виміряти їм артеріальний тиск, температуру, частоту пульсу, вимагали до себе підвищеної уваги медперсоналу. Пацієнти були дратівливі, плаксиві, настрій був знижений, сон порушений, увага фіксована на своїх тілесних відчуттях.

5. Тривожний із суїцідальними тенденціями (11,36%), при якому на тлі внутрішнього напруження, невизначеного занепокоєння, відсутності перспектив життя, виникало відчуття небезпеки, тривожного очікування, почуття провини й сорому, почуття «відкритості», «незахищеності», які супроводжувалися м'язовою напругою, непосидючістю, почуттям втоми, тахікардією, порушенням засинання, пробудженнями зі станом тривоги. Мали місце відчуття безвихідності, безглуздості існування, «нестерпної напруги», «нерозв'язності ситуації», «непотреби», думки про самогубство. Хворі рідко самостійно зверталися за допомогою, свій стан намагалися сховати за «напускним» гарним настроєм, посмішкою, жартами («алкогольний гумор» за нашою термінологією). Пацієнти не залучали до себе уваги, у наркологічному відділенні поводилися пасивно, не шукали спілкування з іншими хворими, станом свого здоров'я не цікавилися, додаткові обстеження проходили неохоче, консультацію фахівців вважали недоцільною.

6. Тривожно-дисфоричний (7,58%) характеризувався злостивістю, дратівливістю, гнівливістю, невдоволенням з почуттям напруги, занепокоєння і безнадійності. Настрій хворих був тужно-похмурим, вони були причепливі, конфліктні, на запитання відповідали односкладово, з подразненням. Нерідко агресивні тенденції та вчинки.

7. Ларвірована тривога (21,21%), при якій власно анксіозний компонент заміщався соматичними еквівалентами й вегетативними розладами. Навіть при відсутності у хворих скарг щодо тривожних симптомів, вони нарікали на пітливість, головний біль, серцебиття, ускладнене ковтання, задишку, тремор, спрагу, диспепсичні явища. Дані стани супроводжувалися тривожними побоюваннями, порушеннями сну, астенією. Частіше хворі не надавали цим проявам важливого значення і не вважали за необхідне доповідати про них лікарю, а в ряді випадків навіть намагалися приховати їх.

При психометричній кількісній оцінці тривожних розладів при АЗ за методикою самооцінки по Спілбергеру‑Ханіну до початку лікування в більшості пацієнтів обох груп був зареєстрований високий рівень ситуативної (СТ) і особистісної тривожності (ОТ). За сумарно-усередненою оцінкою всіх респондентів рівень СТ склав 60,06±0,64 балів, рівень ОТ ‑ 51,64±0,54 балів. СТ і ОТ була підвищена в середньому в 1,57 і 1,36 рази відповідно, що в значній мірі свідчило про наявність у хворих підвищених показників алкогольної тривоги.

Після третього дня лікування, а також у наступні дні курсової терапії, регрес СТ в ОГ хворих був більш результативним і стабільним (табл. 1). Через 3 дні лікування в ОГ виразність СТ зменшилася в 1,15 рази, у КГ ‑ в 1,06 рази, через 6 днів ‑ в ОГ в 1,32 рази, у КГ ‑ в 1,17 рази, через 9 днів в ОГ ‑ в 1,49 рази, у КГ - в 1,18 рази, через 14 днів в ОГ ‑ в 1,54 рази, у КГ ‑ в 1,2 рази.

При проведенні кореляційного аналізу встановлений позитивний зв'язок між показниками ситуативної тривожності до лікування і через 3 дні лікування в ОГ (коефіцієнт кореляції r=0,68) і КГ (r=0,83), який значно зменшився на 14 день лікування в ОГ (r=0,25) і залишився сильним в КГ (r=0,70), що свідчить про більш ефективну купіруючу втрату залежності показників тривожності, обумовленої від початкового ноцицептивного чинника (алкогольної інтоксикації) в конкретній клінічній ситуації (СВА).

Звертає на себе увагу той факт, що в КГ через 6 днів після початку лікування мало місце вповільнення позитивної динаміки аж до закінчення лікування в порівнянні з ОГ (табл. 1, рис. 1).

Таблиця 1

Динаміка показників ситуативної та особистісної тривожності (в балах) по шкалі Спілбергера‑Ханіна в залежності від методу лікування

Примітка: * ‑ зміна показника статистично достовірна в порівнянні з показником «до лікування» в межах групи (*р<0,01).

У процесі терапії відбулося незначне зниження показників особистісної тривожності як в ОГ так і в КГ. Але з 9 дня і до кінця лікування розбіжності показників особистісної тривожності між ОГ і КГ були статистично вірогідними, що можна трактувати більшим сінергетичним впливом психотренінгової складової БАРС на психофізіологічний стан особистості при АЗ в ОГ.