Диссертация (Клинические и иммуноморфологические особенности преэклампсии в обосновании предиктивной, превентивной, персонифицированной системы ведения беременных), страница 4

На этом фоне появление тромбоцитопении ивнезапные изменения артериального давления являются фактором высокогориска церебральных осложнений у женщин с преэклампсией.Эклампсиясопряженасвысокимрискомперинатальнойзаболеваемости и смертности. Перинатальная смертность при тяжелыхформах преэклампсии достигает 25-30‰. Ранняя неонатальная смертность поданным разных авторов составляет в среднем 7,5 на 1000 живорожденных[202]. Другие неблагоприятные исходы для новорожденных включаюткритически ранние преждевременные роды до 28 недель беременности (ОШ5,6, 95% Д) 4,5-7,0), ранние преждевременные роды – в 29-33 неделибеременности (ОШ 4,6, 95% ДИ 4,1-5,2), респираторный дистресс-синдром(ОШ5,1,95%ДИ4.1-6.3),необходимостьинтенсивнойтерапииноворожденных (ОШ 2,8, 95% ДИ 2,4-3,2), малый для гестационного срокавес новорожденных (ОШ 2,6; 95% ДИ 2,3-3,0), сепсис (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,73,4), неонатальные судороги (ОШ 2,2, 95% ДИ 1,3-3,8) и длительное20пребывание в стационаре (в 2 раза чаще, чем новорожденные от матерей безпреэклампсии) [202].Дети, родившиеся у матерей с преэклампсией, особенно маловесные,несоответствующиепомассетелагестационномусроку,имеютповышенный риск развития раннего атеросклероза, инсульта, ишемическойболезни сердца и метаболического синдрома во взрослом возрасте [193, 331].По данным других авторов, у детей, рожденных от матерей с преэклампсией,имеют место когнитивные нарушения, более высокий уровень депрессии,повышенная частота инсультов [271].Преэклампсия у матери, особенно ранняя (до 34 недель беременности)повышает риск тяжелой неонатальной заболеваемости – низкая оценка поАпгар,неонатальныесудороги,бронхолегочнаядисплазия,интравентрикулярные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция,неонатальный сепсис, некротический энтероколит, врожденная ретинопатия[41, 200].Кроме того, как показали многочисленные исследования, преэклампсияявляется фактором риска неврологических осложнений у детей [41].

Так,исследование когорты детей, рожденных до 32 недель беременности в связи спреэклампсиейувнутрижелудочковыхматери,показалокровоизлияний,повышеннуюсниженноймассычастотутела,несоответствующей гестационному сроку; а в возрасте 2 лет эти дети имелисниженный индекс умственного развития по шкале Bayley [82]. Известныдругиеисследования,авторыкоторыхвыявили,чтопреэклампсияассоциируется с достоверно более низкой оценкой детей в возрасте 3 лет истарше при тестировании их индекса развития IQ по Stanford-Binet [215].Еще более неблагоприятные перинатальные и постанатальные исходы имеютместо при преждевременной отслойке плаценты у женщин с преэклампсией,которая является фактором высокого риска неврологических осложнений, вчастностикистознойперивентрикулярнойлейкомаляциивнутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных [310].21иУ 10-20 % пациенток с тяжелой преэклампсией развивается HELLPсиндром [170], общая частота которого 0,2-0,8 % среди всех беременных [27].Крайне тяжелым осложнением у 2% беременных с HELLP-синдромомявляется образование подкапсульной гематомы печени, при этом резкоувеличивается риск материнской и перинатальной заболеваемости исмертности [156].Таким образом, эпидемиологические данные по преэклампсии и ееосложнениям свидетельствуют о высокой медицинской, социальной иэкономическойзначимостиуказанногоосложнениябеременности,асоответственно доказывают актуальность исследований по данной проблеме.1.2.

ВЕДУЩИИ КОНЦЕПЦИИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗАПРЕЭКЛАМПСИИКакизвестно,ведущимиконцепциямиразвитияпреэклампсииявляются теория ишемии плаценты вследствие поверхностной инвазиицитотрофобласта, а также иммунологическая, генетическая. При этомбольшинствоисследователейпризнают,чтоцентральнымзвеномэтиопатегенеза преэклампсии является эндотелиальная дисфункция сповышением проницаемости стенки сосудов, тромбофилией, гипертензией.Клиническая симптоматика преэклампсии – не что иное, как проявлениеэндотелиальнойдисфункции:сопровождаетсяпротеинурей,эндотелияHELLP-синдромом,–повреждениеолигурией,почечногогипертензией;печеночнойэндотелияпеченочногонедостаточностью;церебрального эндотелия – неврологическими симптомами, эклампсией;повреждение мелких сосудов, форменных элементов крови приводит кмикроангиопатической гемолитической анемии, повышение сосудистойпроницаемости – к отекам (материнские симптомы); комплекс нарушений вплаценте – к ЗРП, гипоксии плода, отслойке плаценты (плодовоплацентарные проявления).221.2.1.

Роль ишемических нарушений плаценты в развитии преэклампсиии плацентарной недостаточностиРольишемическихакушерскихсиндромовнарушенийплаценты(преэклампсия,ЗРП,вразвитииотслойкамногихплаценты,невынашивание беременности) в последние годы широко исследуется.Основной акцент направлен на особенности формирования плаценты,начинаясраннихсроковгестационногопроцесса,чтоявляетсяопределяющим фактором осложненного или неосложненного течениябеременности.Исследование трансформации узких спиральных артерий в широкиематочно-плацентарные артерии началось с середины прошлого века, с 1950года [162].

Проведенные исследования показали, что при нормальнойбеременности в процесс гестационного ремоделирования вовлекается около100 спиральных артерий области плацентарной площадки, при этом 90%миометральных сегментов этих артерий полностью трансформированы [64].Цитотрофобластическая инвазия в эндометриальные и миометральныесегменты спиральных артерий матки имеет волнообразный характер,регулируемый фактором гипоксии, и приводит к замещению фибриноидомвсех компонентов стенок артерий.

Этот процесс обеспечивает полнуюавтономию маточно-плацентарного кровотока от вазопрессорных влиянийматери и адекватное кровоснабжение плода. Количество крови, притекающейк матке к концу беременности, возрастает в 17-20 раз (около 750 мл/мин) [1].Исследования Smith SD с соавт. (2009)участиисвидетельствуют также обвданномпроцессеестественныхкиллеров(NK-клеток)макрофаговматки,которыеиндуцируютапоптозиидеградациювнеклеточного матрикса [302].Недостаточная гестационная перестройка спиральных артерий матки иее связь с развитием преэклампсии была впервые описана более 40 лет назадBrosens I с соавт. [66, 67].23Приэтомнарушениеремоделированиякасаетсявосновноммиометральных сегментов спиральных артерий.

Так Gerretsen G. отмечал,чтополноценнаяихтрансформацияпринормальнойбеременностипроисходит в 96 %, при преэклампсии – лишь в 3% [132], по данным MeekinsJ.W. эти цифры составляют 76 % и 12 % соответственно [225], Sagol S. – 80%и 41% [285], Guzin K – 80% и 33% [141].В последние годы, недостаточность инвазии цитотрофобласта споследующим нарушением ремоделирования маточно-плацентарных артерийсвязывают с целым спектром осложнений беременности, включающимпреэклампсию,задержкуростаплода,преждевременныероды,преждевременный разрыв плодных оболочек, поздний самопроизвольныйвыкидыш и отслойку плаценты [51, 64, 165, 167, 330]. Это так называемые"Great Obstetrical Syndromes" («большие акушерские синдромы»), которыеассоциируются с дефектом плацентации, ограниченным ремоделированием иобструктивнымипоражениямимиометральныхсегментовспиральныхартерий [64].Перечисленныеосложненияимеютмногообщего,очемсвидетельствуют сходные медицинские и демографические факторы риска,эпидемиологические показатели, повышенный риск повторного развитияэтих осложнений при последующей беременности, а также сходныепатофизиологическиепроцессы(маточно-плацентарнаягипоперфузия,гипоксия/ишемия, плацентарная недостаточность), подтверждаемые пригистологическомисследованииплаценты,оценкеэхографическихибиохимических маркеров [127].Имплантацияпроисходитвэмбрионаотсутствиивдецидуальнуюпрямогоконтактаоболочкусосудовизначальноматерисмежворсинчатыми пространствами (аваскулярный период), питание жеэмбрионального комплекса обеспечивается за счет желез эндометрия.

Втечениеэтоговременипроисходитинтенсивнаяпролиферацияцитотрофобласта без его дифференцировки, так как последняя требует24высокого содержания кислорода [282]. Эта усиленная пролиферацияцитотрофобласта (ЦТ) приводит к «закупорке» (plugging) терминальныхотделовспиральныхартерийматки,предотвращаяперфузиюформирующихся ворсин трофобласта и защищая эмбрион от окислительногостресса.Как показали исследования Милованова А.П.