Диссертация (Клинические и иммуноморфологические особенности преэклампсии в обосновании предиктивной, превентивной, персонифицированной системы ведения беременных), страница 3

В.Ф. Снегирева при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, родильных домахг. Тулы. Материалы исследования используются на занятиях с клиническимиординаторами, врачами-интернами, студентами лечебного факультета ГБОУВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Полученные результаты включеныв лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебногофакультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, получено 2патента на изобретение, изданы 2 учебно-методических пособия длястудентов медицинских вузов, материалы диссертации представлены вметодических письмах Министерства здравоохранения России (№ 15-4/10/27509 от 02.10.2014; № 15-4/10/2-7138 от 23.09.2013; № 15-4/10/2-5993 от09.10.2015).Апробация работыОсновные положения диссертации доложены на XIII Всероссийскомнаучном форуме «Мать и дитя» (Москва, 25-28 сентября 2012 г); VВсероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - вэпицентре женского здоровья» (Москва, 12-15 марта 2013 г); ХХ Российскомнациональном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 15-19 апреля 2013г); ХI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 19-22июня 2013 г); XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,1424-27 сентября 2013 г); XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя»(Москва, 23-26 сентября 2014 г); Юбилейном Всероссийском конгрессе смеждународным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - вэпицентре женского здоровья» (Москва, 18-21 марта 2014 г); VIIОбщероссийскомнаучно-практическомсеминаресмеждународнымучастием «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»(Сочи, 6-9 сентября 2014 г), III Национальном конгрессе «Дискуссионныевопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 28-30 мая 2015 г);XVI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 22-25 сентября2015 г); Первом Пленуме Правления ассоциации акушерских анестезиологовреаниматологов с международным участием (Москва, 13-16 октября 2015 г),40-м Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика анестезиии интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2627ноября2015г);XЮбилейномМеждународномконгрессепорепродуктивной медицине (Москва, 19–22 января 2016 г); XII Всероссийскомконгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническаяпрактика: диагностика, лечение, профилактика» (Москва, 4-7 апреля 2016 г);Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: версии иконтраверсии.

Московские чтения» (Москва, 14-16 апреля 2016).Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедрыакушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова 20 апреля 2016 г.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 349 страницах компьютерного текста исостоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих описаниеклиническойхарактеристикиобследованных,материаловиметодовисследования, результатов исследования, обсуждение полученных данных,выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы15состоит из 24 отечественных и 340 зарубежных работ. Диссертацияиллюстрирована 55 таблицами и 53 рисунками.Основные положения, выносимые на защиту1.

Тяжелые формы преэклампсии и эклампсии чаще развиваются убеременных с наличием соматических заболеваний (92,1 %) и отягощеннымакушерским (86 %) анамнезом и характеризуются ранней клиническойманифестацией (в 95,2 % - до 34 нед), длительным течением (в 74,9 % - более2недель),неуклоннымпрогрессированиемприразнойстепенивыраженности основных клинических симптомов, стертой клиническойсимптоматикой на фоне проводимой терапии, тяжелыми необратимымипоражениями головного мозга, почек, печени, системы гемостаза. Эклампсияразвивается на фоне предшествующей тяжелой преэклампсии, о чемсвидетельствуеткомплекснаяоценкаклинико-лабораторныхифункциональных показателей.2.Выявленныенамипатофизиологическиеизменения,предшествующие клинической манифестации преэклампсии, позволяютпрогнозировать ее развитие с 10-14 недель гестации на основании анализаанамнестическихосложненноеособенностейтечение(преэклампсияпредыдущейвсемейномбеременности–анамнезе,преэклампсия,плацентарная недостаточность, невынашивание), соматического статуса(ХАГ, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, врожденные иприобретенные тромбофилии), наличия плацентарного дисморфогенеза идисфункции, антиангиогенного дисбаланса и эндотелиальной дисфункции(соотношение PIGF/sFlt-1, пульсационный индекс в маточных артериях,вариабельность АД, степень ночного снижения АД).3.Ранняяпреэклампсияхарактеризуетсячащетяжелымпрогрессирующим течением (у 91,8 %), сочетанием с плацентарнойнедостаточностью (у 68,2 %), более выраженными нарушениями функцийпечени, почек, головного мозга, системы гемостаза, более значимыми16изменениями биомаркеров плацентарной, эндотелиальной дисфункции иповреждениясосудовпровоспалительным(включаядисбалансом,аГЭБ),такжеантиангиогеннымболееинеблагоприятнымиперинатальными исходами (недоношенность в 90,6 %, тяжелая асфиксияноворожденных в 25,9 %, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в 52,9%, внутрижелудочковые кровоизлияния в 30,6 %, необходимость впроведении интенсивной терапии у 68,2 %).4.Приустановленномдиагнозепреэклампсиицелесообразнопрогнозировать быструю скорость ее прогрессирования, для которойхарактерны патологические изменения суточного ритма АД, несмотря наантигипертензивнуютерапию,отрицательнаядинамикалабораторныхпоказателей и биомаркеров эндотелиальной и плацентарной дисфункции иповреждения ГЭБ (sFlt-1, VEGF, PIGF, VCAM, ICAM, TNFα, NSE, GFAP),что требует решения вопроса о своевременном родоразрешении (до развитиякритической ситуации).5.

Патоморфологические изменения при тяжелой преэклампсии иэклампсии свидетельствуют о тяжелой гипоперфузии всех органов суменьшением плотности микроциркуляторного русла (антиангиогенныйдисбаланс).Установленодеструктивногоразвитиеэндотелиоза»,вплотьсистемногодо«гестационногототальнойдесквамацииэндотелиального слоя на некоторых участках сосудов, что является причиной«прорыва»ГЭБ,рефрактернойтяжелойартериальнойгипертензии,полиорганной недостаточности, неэффективности проводимой терапии ивомзожного летального исхода.17ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРЕЭКЛАМПСИИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИйПреэклампсия в настоящее время определяется как специфическоеосложнение второй половины беременности, которое диагностируется привозникновении артериальной гипертензии ≥140/90 мм рт.ст. и протеинурии≥0,3 г/сут и характеризуется развитием полиорганной/полисистемнойдисфукнции и недостаточности.Тяжелая преэклампсия и ее осложнения - одна из основных причинматеринской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.Со второй половины XX века имеет место отчетливое снижениематеринской смертности, однако в последние 20 лет указанный показательсущественнонеменяется,ипо-прежнемубольшаячасть–этопредотвратимые случаи смерти.

Ежегодно во всем мире регистрируетсяоколо 300 000 случаев материнской смертности, большинство из них (99 %)происходит в развивающихся странах [3, 134]. Основными причинамиматеринской смертности по данным ВОЗ являются массивные кровотечения,инфекции, гипертензивные нарушения во время беременности (в основномпреэклампсия, эклампсия) и осложненные аборты, в целом составляющие 80% всех случаев смерти женщин [ 3].В России гипертензивные нарушения в разные годы стабильнозанимают 3-4 место в структуре материнской смертности [16, 19, 20].По данным мировой литературы и ВОЗ (2011) частота развитияпреэклампсии составляет 2-8% [ 347].

Ежегодно в мире регистрируется 8,5миллионов случаев преэклампсии [42]. В то же время отечественнаястатистика частоты преэклампсии крайне вариабельна – от 13 до 28 % встационарах высокого риска [10], что свидетельствует о нерациональнойдиагностике и классификации указанного осложнения беременности. Так, поофициальным данным Росстат (2012 г), отмечается увеличение частоты18преэклампсии за последние годы: 11,1% в 1991 году, 21,6% в 2005 году,18,1% - в 2010 году. Обращает на себя внимание рост частоты возникновениятяжелых форм преэклампсии и эклампсии (0,19% в 1991 году, 1,44% в 2010году, 1,5% в 2011 г, 1,6% в 2012 г).

Подобный рост связан, по-видимому, соснижением уровня общего здоровья беременных в России [16], активнымвнедрением вспомогательных репродуктивных технологий для достижениябеременности,женщинамисоциальнымистаршейфакторамивозрастной(планированиегруппы),атакжебеременностинеадекватнойпрофилактикой, несвоевременной диагностикой, отсутствием эффективныхметодов терапии.Частота развития эклампсии значительно отличается в разных странахмира.

В развитых странах Европы, в США эклампсия имеет место в 2-3случаях на 10.000 родов, в развивающихся странах - в 8-20 раз чаще (16-69случаев на 10.000 родов). Как свидетельствуют опубликованные данные,частота эклампсии во многом зависит от возраста матери, паритета,количества плодов и гестационного срока:в 8 раз чаще эклампсияразвивается в сроки до 32 недель по сравнению с гестационными сроками 3742 недели и после родов, в 2 раза чаще судорожные приступы имеют местопри многоплодной беременности по сравнению с одноплодной [202].По данным разных авторов, при развитии тяжелой преэклампсии иэклампсии в 3-25 раз возрастает риск таких осложнений, как кровоизлияния иотек головного мозга, отслойка плаценты, ДВС-синдром, HELLP-синдром,кровоизлияние и разрыв капсулы печени, отек легких, респираторныйдистресс-синдром взрослых, острая почечная недостаточность и смертьматери [134, 202]. В последующие годы жизни у таких женщин чащерегистрируются хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет,хроническая почечная недостаточность, кардиомиопатия, неврологическиезаболевания, венозная тромбэмболия [54, 134].

При этом отмечена прямаязависимостьмеждустепеньюрискаразвитиясердечно-сосудистыхзаболеваний и тяжестью перенесенной преэклампсии. Особенно высокий19риск имеют женщины с ранним началом преэклампсии (до 28-34 недельбеременности) [134, 150, 193].Перенесенная тяжелая преэклампсия также многократно (более чем в 8раз) увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний,неврологических осложнений и других причин в последующие годы жизни[150].Смерть матери чаще всего происходит на фоне тяжелого состояния,однако прогрессирование преэклампсии от умеренной до тяжелой можетбыть быстрым и неожиданным. Максимальный риск смерти отмечен приразвитии эклампсии до 28 недель беременности [134]. Опасность, связаннуюс высоким систолическим артериальным давлением, особенно в сочетании стромбоцитопенией, как правило, недооценивают в отношении рискавнутримозговогокровоизлияния[134].Крайневажноналичиепредсуществующей патологии, сопровождающейся повреждением эндотелия(хроническийвоспалительныйпроцесс,васкуло-ииммунопатия,мальформация сосудов).