Диссертация (Клинические и иммуноморфологические особенности преэклампсии в обосновании предиктивной, превентивной, персонифицированной системы ведения беременных), страница 9

Вазогенный отекначинается с повреждения ГЭБ с последующим выходом воды вмежклеточное пространство. Последние исследования свидетельствуют онарушении проницаемости ГЭБ на фоне снижения экспрессии протеиновплотных контактов [341]. Экспериментальные исследования тех же авторовпоказали, что повышенная экспрессия белков плотных контактов у крыс синдуцированнойплацентарнойишемиейголовного мозга.46можетпредотвратитьотекПеречисленныеэкспериментальныеисследованияимеютважноеклиническое значение, учитывая последние данные о глобальных измененияхцеребральной гемодинамики у пациенток с преэклампсией и эклампсией:Riskin-Mashiah с соавт. выявили значительное повышение мозговогоперфузионного давления в передней и задней мозговой артериях у этихбеременных, а также снижение резистентности сосудов церебральнойциркуляции,чтосвидетельствуетонеустойчивостимеханизмовауторегуляции мозгового кровотока [280].

Кроме того, пациентки спреэклампсией во время предыдущей беременности имели нарушенияауторегуляции мозгового кровотока и при последующей беременности [154].Проведенные в последние годы экспериментальные исследованияпозволяют провести определенную корреляцию между плацентарнойишемией, характерной для преэклампсии, и нарушением ауторегуляциимозгового кровотока, отеком мозга, повреждением гематоэнцефалическогобарьера (ГЭБ) [341].

При этом повышение проницаемости ГЭБ в группеживотных с экспериментальной плацентарной ишемией (путем наложениязажимов на маточные артерии) не было связано с изменением экспрессиибелков плотных соединительных контактов и аквапорина-4 в тех областяхмозга, в которых наблюдается выраженный отек. Авторы исследованияпредполагают следующий механизм: повышение среднего АД в ответ наишемию плаценты нарушает ауторегуляцию мозгового кровотока, при этомповышение гидростатического давления в микрососудах коры головногомозга в свою очередь ведет к повышению проницаемости ГЭБ [84].Более ранние исследования показали, что плацентарная ишемия у крыснарушает миогенную регуляцию сосудистого тонуса в изолированнойсредней мозговой артерии [284].

Диаметр указанной артерии пассивноувеличивался в ответ на повышение внутрипросветного сосудистогодавления.Всоответствиисданнымирезультатамиопубликованыисследования в условиях in vivo [277]: отмечено пассивное увеличениемозгового кровотока у животных в ответ на постоянно увеличивающееся АД.47Авторами сделаны выводы о том, что плацентарная ишемия приводит кзаметному ухудшению ауторегуляции мозгового кровотока.В последние десятилетия нейрорадиологические методы визуализациизначительно улучшили наше понимания связи между неврологическимисимптомами и изменениями церебральной гемодинамики, характерными дляпреэклампсии.Наиболее широко используемый метод изучения мозгового кровотока –транскраниальная допплерометрия, показавшая значительное увеличениекровотока у пациенток с тяжелой преэклампсией.Компьютерная томография (КТ) позволила выявить поражения белогои серого вещества мозга как правило в теменно-затылочных областях. Режетакие изменения обнаруживаются в лобных и нижних височных долях,базальных ганглиях и таламусе.

Как правило, эти поражения полностьюобратимы. В то же время, при отсутствии приступов судорог и другойневрологической симптоматики у женщин с тяжелой преэклампсией данныеКТ-исследованияимеютпатологическийхарактер.Приналичииперсистирующей неврологической симптоматики (сонливость, спутанностьсознания, слепота) описываются не типичные гипоинтенсивные области, адиффузный распространенный отек головного мозга. В этих наблюденияхприсутствуетзначительнаякомпрессияилидажеполноесдавлениежелудочков мозга.

Такие пациентки имеют высокий риск развития жизненноопасной транстенториальной грыжи. При эклампсии на КТ выявляются имозговые инфаркты.МРТ – эффективный метод диагностики мозговых кровоизлияний, атакже ишемии и отека мозга при преэклампсии. МРТ-исследованиевизуализируетпреходящиегиперинтенсивныеТ2-нарушениявсубкортикальных и кортикальных областях теменно-затылочной и височнойдолей, нередко с вовлечением базальных ганглиев и ствола мозга [359].Считается, что эти гиперинтенсивные поражения полностью обратимы,однако, как показано, у 25% пациенток после перенесенной эклампсии в48течение нескольких недель после родов сохраняются персистирующиепоражения, которые на самом деле представляют собой перманентную(постоянную) ишемию мозга [204]. Использование новых методик МРТисследования(диффузионно-взвешенныхизображений,коэффициентадиффузии и др.) показало, что отек мозга при эклампсии прежде всеговазогенный, но у 25% женщин может быть связан ишемическими ицитотоксическиминарушениями[204],т.е.появиласьвозможностьдифференцировать цитотоксический отек и ишемические зоны мозга.Сохранение у 25% пациенток зон цитотоксического отека в течениенесколькихнедельпослеродоразрешенияявляетсядоказательствоминфаркта мозга при эклампсии.Исследование Junewar V.

с соавт. (2014) с использованием МРТ уженщин с эклампсией показало более высокую частоту вовлечениеатипичных для эклампсии регионов мозга: у 88,9% выявлены измененияфронтальных отделов, у 44,4% - височных, у 100% - теменных и затылочных,у 29,6% - глубоких слоев серого вещества, у 22,2% - мозжечка, у 14,8% ствола мозга [155]. При этом цитотоксический отек мозга регистрировалсягораздо чаще, чем считалось до недавнего времени, - у каждой третьейпациентки (33,3%).До недавнего времени считалось, что эклампсия не оказываетдолговременных последствий, однако последние исследования не всегдаподтверждают данный факт.

PRES-синдром не всегда уместен для описаниипоражений, выявляемых на КТ и МРТ при эклампсии. В частности, этипоражения не ограничиваются задними отделами головного мозга, а иногда иперсистируют. Почти ¼ женщин с эклампсией демонстрируют поражениябелого вещества мозга через 6-8 недель после родоразрешения. 7-летнеенаблюдение за женщинами, перенесшими эклампсию, показало, что у 40 %из них на МРТ обнаруживались поражения белого вещества головного мозга[49], в то же время патофизиологические механизмы, лежащие в основе этихморфологическихизмененийиих49клиническоезначениеостаетсянеизвестным.

Предлагается термин «синдром потенциально обратимойэнцефалопатии» [359].Довольно высокая частота стойких поражений мозга у женщин сэклампсией в анамнезе повышает вероятность развития «тонкой мозговойдисфункции» [359]. Это несколько противоречит общепринятому мнению ополной обратимости изменений при эклампсии. Некоторые исследованиясвидетельствуют о нарушении у таких женщин когнитивных функций впоследующие годы жизни [50], ухудшении памяти [69] и др.В последние десятилетия достижения нейрохимии и молекулярнойневрологии позволяют оценивать функции клеток головного мозга пригипоксически-ишемических, опухолевых, дистрофических процессах внервной ткани, нейроинфекциях, травмах, а также для мониторированияпроницаемости ГЭБ [22]. Основную роль в поддержании барьерной функцииГЭБ играет эндотелий капилляров головного мозга.

Это связано с тем, чтоэндотелиоциты, составляющие ГЭБ, плотно контактируют друг с другом,образуя так называемые "плотные соединения (контакты)" [22].Одним из наиболее изученных нейробелков является NSE (белок 14-32, нейроспецифическая енолаза) - гликолитический фермент, высокоспецифичный маркер дифференцированных нейронов. Иммуноферментныйанализ NSE (γ-субъединицы) в цереброспинальной жидкости и сывороткекровипациентовпроницаемостиприменяетсяГЭБвдлядиагностикеоценкиповреждениязаболеваний,нейронов,характеризующихсяразличной степенью поражения нервной ткани (эпилепсия, гипоксическиепоражения мозга, нейроинфекции, опухоли, травмы головного мозга и др.).Кроме того определение его концентрации целесообразно для оценкистепени тяжести, прогноза течения заболевания и эффективности терапии[22].

При повреждении эндотелия сосудов ГЭБ NSE появляется впериферическомкровотоке,чтосопровождаетсясинтезомантител,образованием иммунных комплексов и системным воспалительным ответом,характерным для преэклампсии.50Соответственно дополнительной возможностью оценки функцииэндотелия сосудов (в частности, мозговых), а также состояния головногомозга,являетсяопределениевбиологическихжидкостяхнейроспецифических белков.1.3. Современные методы предикции и ранней диагностикипреэклампсииОбщепринято, что критерии начала преэклампсии – это возникновениево второй половине беременности de novo артериальной гипертензии 140/90мм рт.

ст. и выше (особенно важен для диагностики диастолическийкомпонент) и протеинурии свыше 0,3 г в сутки. Несмотря на то, чтоосновные симптомы появляются только после 20-22 недель гестации, фактыдоказательноймногоцентровыхмедицины,основанныеисследований,наданныхсвидетельствуютопродолжительныхтом,чтомногиепатофизиологические изменения развиваются с ранних сроков беременности(доклинический этап). В связи с этим для прогнозирования, а в последующеми диагностики преэклампсии предложено множество биохимических иклеточныхсвободныймаркеров–фетальныйангиогенныефакторы,гемоглобин(HbF),плацентарныемаркерыбелки,почечнойиэндотелиальной дисфункции, метаболического статуса, окислительногостресса, гемолиза, воспаления, а также изменение эхографических идопплерометрических критериев.

При всем многообразии на сегодняшнийдень нет ни одного идеального маркера (высоко чувствительного испецифического, который имел бы центральную роль в патогенезе; появлялсярано, до клинической манифестации преэклампсии; коррелировал с тяжестьюсостояния; не обнаруживался при нормальной беременности и т.д.).Учитывая,чтонаиболеенеблагоприятныематеринскиеиперинатальные исходы имеют место при раннем начале преэклампсии (до 2834 недель беременности), когда почти в 100% отмечается недостаточноеремоделирование маточно-плацентарных артерий и ишемические нарушения51плаценты, особое значение имеет именно конец первого триместрабеременности. Предикция преэклампсии в эти сроки позволит своевременноначать профилактические мероприятия у женщин группы выского риска,эффективность которых клинически значима до 14-16 недель беременности.Проведенный нализ систематических обзоров (таблица 1, 2) свидетельствуето том, что в настоящее время нет убедительных данных о возможностиповсеместногонесколькихклиническогомаркеровишемическихдлянарушенийкомбинированноепримененияпрогнозированияплацентыисследование[287бкакого-либоодногоиранней315].Втобиохимическихилидиагностикижевремямаркеров,допплерометрических и эхографических показателей с учетом клиническихфакторов риска развития преэклампсии может значительно повысить ихпредиктивную значимость.Таблица 1Исследование ультразвуковых и биохимических маркеров в 1 триместре дляпредикции ишемических нарушений плаценты [42, 336]Тип исследованияСрокбеременности (нед)12-13Van denElzenet al.