Приложение 1 к теме 10 зан. 2 Курса № 502

П р и л о ж е н и е № 9

к Руководству (п п. 20, 21, 26, 27, 72)

Действителен по «8» февраля 2013 г.

Водитель и старший машины

проинструктированы

_______майор_ Д. Агиевич_______________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

ПУТЕВОЙ ЛИСТ № 12

Воинская часть (подразделение) __6543_____________________________________________________________________________________

Водитель _________рядовой_Макогон И.П.________________ Старший машины __________лейтенант_Воронин А.В.___________________

(воинское звание, фамилия, инициалы) (воинское звание, фамилия, инициалы)

Маршрут движения _________в/ч – ст. Куманяево–в/ч__________________________________________________________________________

____________командир роты капитан Попов В.Г.________________________________________________

м.п. (должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия должностного лица, ответственного за эксплуатацию)

Машина технически

исправна

Старший техник (техник)

подразделения

_ст._лт.__________А.Комаров__

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

«8» февраля 2013г.

Техническое состояние машины проверил

Техник по безопасности –

начальник контрольно-технического пункта

________сержант Морозов А.В._____________

(воинское звание, фамилия, инициалы)

Убытие

Прибытие

по наряду

фактически

по наряду

фактически

9:10

9:20

12:40

12:50

(часы, минуты, дата) _______270 000_______

(показания спидометра)

__лт. И.Шмаков___

Дежурный по парку

(воинское звание, подпись,

инициал имени, фамилия)

(часы, минуты, дата)

______270 091________ (показания спидометра)

__лт. И.Шмаков___

Дежурный по парку

(воинское звание, подпись,

инициал имени, фамилия)

Дата

8 февраля 2010

8 февраля 2010

Время

9:00

12:50

Подпись

Код

документа

Номер документа

Дата

документа

Основание (цель) выписки

Марка

машины

Регистра-ционный знак

машины

Марка прицепа

Регистра-ционный знак прицепа

Группа

эксплуатации

Перевозимый груз

Масса груза, тонн

003

005

032

045

151

010

152

013

160

065

161

4321

12

8.02.2013

Прик. КЧ

УРАЛ-4320

46-35 от

–

–

строевая

БП

1

I. Расход горючего и смазочных материалов (в литрах)

Наименование ГСМ

Код

номенклатуры

Наличие

перед выездом

Получено

Наличие

при постановке

на стоянку

Израсходовано

Положено

по норме

Экономия

Перерасход

075

193

195

194

125

123

–

–

ДТ

3-05 минус 45

25

50

37

38

41

3

–

ГОСТ 305–82

Маршрут движения

(откуда, куда)

Дата, часы, минуты

Номинальная грузоподъемность автомобиля (автопоезда), тонн

Пройдено километров

Перевезено

Выполненная работа, т. км

Отработано моточасов

Показания спидометра, время и место отпуска машины, подпись старшего машины (лица, пользовавшегося машиной)

автомобилем

прицепом

наименование

груза

количество тонн

всего

в том числе

всего

в том числе

с грузом

всего

в том числе

на прицепе

фактическая

возможная

всего

в том числе

на месте

убытия

прибытия

с грузом

с буксируемым

вооружением

(техникой)

на плаву

(на буксире)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

в/ч – ст. Куманяево

9:10

10:40

3,75

45,5

45,5

–

–

–

–

БП

1

–

45,5

170,6

3

–

270000

ст. Куманяево – в/ч

11:20

12:50

3,75

45,5

–

–

–

–

–

–

–

–

-

–

–

–

270091