93872 (754495)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Азербайджанский Государственный Институт

Усовершенствования врачей им. А. Алиева

СОСТОЯНИЕ ВОДНОГО ОБМЕНА, ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ УРЕМИЕЙ

И.М. Гамидов, Д.А. Зейналов,

Ф.М. Ширинов, М.Р. Джалалов

В патогенезе клинических проявлений хронической почечной недостаточности (ХПН), наряду с азотемией, существенное значение придается нарушениям водного обмена в организме и гемодинамическим сдвигам. По данным многих авторов (1,4,5,6,11, 19, 20,21) у больных с терминальной стадией ХПН в 45-65% случаев причиной смерти является сердечная недостаточность. Основными факторами приводящими к сердечной недостаточности при ХПН являются: анемия, нарушение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, диспротениемия, разнообразные гуморальные сдвиги, в частности, нарушение обмена нейрогормонов (1,9,11,15,16,17,18). Развитие недостаточности кровообращения при ХПН объясняется сочетанным влиянием гемодинамических и метаболических нарушений, а также развитием изменений в микроциркуляторном русле и дистрофии паренхиматозных органов. Степень и характер этих нарушений могут определять течение заболевания и его исход (2,3,4,7,8,10,12,13,22).

Состояние микроциркуляции изучалось с посредством конъюктивальной биомикроскопии глазного яблока и проницаемости стенки сосудов.

Проницаемость стенки сосудов для белка и жидкости изучалась по методу В.П. Казначеева (10).

Гемодинамические показатели - минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), общее периферической сопротивление (ОПС), объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли методом разведения синьки Эванса (Т-1824). Кривую разведения регистрировали на оксигемографе с помощью ушного датчика. Среднее динамическое давление (СДД) определяли как сумму диастолического и 1/3 пульсового давления.

Внеклеточная вода определялась тиосульфатом натрия, а общая - антипирином (Frank и соавт. 1965 г). За объём жидкости клеточного пространства считали разницу между объемом общей воды и содержанием воды во внеклеточном пространстве.

Под нашим наблюдением находились 96 больных (62 мужчин и 34 женщин) с хронической почечной недостаточностью в возрасте от 15 до 63 лет. Согласно классификации М.Д. Джавад-Заде и П.С. Малькова (7) все больные были разделены на 5 групп: с субклинической стадией (0) - 12 больных, начальной (I) - 22, выраженной (11) - 20, тяжелой (III) - 16 и терминальной ХПН (IV) - 26 больных. В 44 случаях причиной ХПН был хронический гломерулонефрит, в 40 -хронический пиелонефрит, в 6-поликистоз почек и в 6-сахарный диабет.

Все обследованные больные были распределены на 2 группы: I -с сохранной водовыделительной функцией почек (60 больных); II-со сниженной водовыделительной функцией почек (36 больных).

По состоянию сердечно-сосудистой системы больные были разделены на 2 группы. В 1-ю включены 68 больных без выраженных признаков недостаточности кровообращения, во 2-ю 28 больных с недостаточностью кровообращения.

Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики и сравнивались с данными контрольной группы (20 человек).

Все исследования проводились в динамике на различных стадиях заболевания, полученные данные вместе с клинической картиной давали возможность определить характер нарушения со стороны водного обмена периферической и центральной гемодинамики, а также проводить своевременную и целенаправленную коррекцию упомянутых сдвигов.

Из 12 больных с субклинической стадией ХПН только у 3-х больных с нефротическим синдромом обнаружена высокая фильтрация стенки сосудов для жидкости (8,4  0,5 мл) и белка (0,76  0,4) по сравнению со здоровыми людьми. У этих больных клинические проявления нарушения водного обмена были в виде увеличения количества общей воды до 53,48  0,45% (здесь и далее % показатель водного обмена относительно массы тела) по сравнению с контрольной группой (50,4  4,32%). Объём внеклеточной жидкости был несколько снижен по сравнению с контрольной группой и равнялся 17,22 3,02%. Увеличение объёма общей воды у этих 3-х больных происходило за счет внутриклеточной гипергидратации, объём которой составлял - 36,84  0,64%, а у контрольной группы этот показатель равнялся 32,44  2,59%. У остальных 9 больных этой группы, у которых была сохранена водовыделительная функция почек, показатели фильтрации стенки сосудов для белка и жидкости, а также водных пространств существенно не отличались от показателей контрольной группы.

Данные исследования конъюктивальной биомикроскопии глазного яблока у больных с нефротическим синдромом в субклинической стадии ХПН проявлялись в виде распространенного периваскулярного отека, извитости и неравномерности сосудов, агрегации эритроцитов в капилярах и венулах. У 5 больных с субклинической стадией ХПН, у которых причиной ХПН был хронический гломерулонефрит, у одного поликистоз почек, отмечалось повышение СДД до 98,2  1,21мм рт. ст. У этих же больных периваскулярно отмечались геморрагические участки, набюлюдались аневризмы венул, увеличение соотношения артериол к венулам, извитость, агрегация эритроцитов в капиллярах. Гемодинамические показатели выражались в повышении МОК - 6,46  0,36 л/мин., СИ до 3,84  0,18 л/мин/м^2, УО до 92,2  1,32 мл. У 4 больных было отмечено уменьшение ОЦК до 80,2  3,12 мл/кг при норме 82,01  3,58 мл/кг. ОПС у всех больных было одинаковым с показателями контрольной группы и равнялось 1148  52,4 дин/сек. /см^-5. Периваскулярно отмечались очаговый отек, незначительное увеличение соотношения артериол к венулам, неравномерность калибра сосудов, а также агрегация эритроцитов в единичных венулах и капиллярах.

У остальных 7 больных субклинической стадии ХПН, гемодинамические параметры не отличались от показателей центральной гемодинамики контрольной группы, несмотря на значительные изменения в микроциркуляторном русле конъюнктивы глазного яблока.

Состояние водного обмена и проницаемости сосудов для жидкости и белка у больных с начальной стадией ХПН было различное. У 8 больных с олигурией отмечалось повышение фильтрации стенки сосудов для жидкости (6,5  2,3 мл) по сравнению с другими больными этой группы, а фильтрация для белка на 100 мл артериальной крови составила 0,45  0,13 г, объём жидкости внеклеточного пространства равнялся 24,48  0,28% (в контрольной группе - 18,72  3,06%), показатель объёма общей воды также превышал данных контрольной группы (54,2  6,24%), в то же время объём жидкости клеточного пространства был несколько снижен и равнялся 30,22  2,24% (в контрольной группе - 32, 44  2,49%).

Исследование водных пространств у больных с полиурией (14 человек) показало уменьшение фильтрации стенки сосудов для жидкости 3,7  1,5 мл, объёма жидкости - 48,3  1,4%, с преимущественным её уменьшением во внеклеточном секторе - 16,07  1,06%. Уменьшение объёма клеточной жидкости у этих больных клинически сопровождалось жаждой, сухостью во рту, у одного больного дисфагией.

В тяжелой и терминальной стадии хронической уремии имелись большие отклонения распределения воды по секторам тела и выражались в резком увеличении общей воды организма (63,4  6%), внеклеточной воды (24,6  4,04%) и воды внутриклеточного пространства, доходящая до 38,84  3,48%, у группы больных с резко сниженной водовыделительной функцией почек. У больных с умеренно сохранной водовыделительной функцией почек отмечалось также увеличение общей воды (53,6  5,27%), внеклеточной жидкости (22,64  2,08%), в то же время объём жидкости клеточного пространства был снижен (31,18  2,23%).

Фильтрация для белка в тяжелой и в терминальной стадии ХПН, в зависимости от состояния транскапиллярного обмена, носила парадоксальный характер, или повышенная или пониженная. Повышение проницаемости стенки сосудов для жидкости (5,3  0,5 мл) наблюдалось у больных с глобальной гипергидратацией.

Изучение состояния водного баланса у отдельных больных показало, что имеется обратная коррелятивная связь между суточным диурезом и общей водой организма (r = - 0,482).

В тяжелой и терминальной стадии хронической уремии усугублялись изменения в системе МЦ (таблица №1). Наряду с увеличением распространенности агрегации эритроцитов в венулах, артериолах и капиллярах, наблюдалось явление замедления скорости кровотока в венулах, капиллярах. В некоторых случаях отмечена блокада кровотока в посткапиллярных венулах и капиллярах (ПИ=3,5  0,2; СИ=17,2  0,8; ВСИ=9,5  0,4). У больных 2-й группы агрегация эритроцитов имела крупнозернистый характер, которая привела к стазу в магистральных сосудах.

Для гемодинамики больных с тяжелой и терминальной стадией ХПН без клинических признаков недостаточности кровообращения характерно было увеличение СИ, УО, а также МОК. Усиление механической работы сердца отражает, по-видимому, компенсаторную гиперфункцию сердца. У больных с ХПН с клинически выраженной недостаточностью кровообращения были снижены показатели нагнетательной функции миокарда.

В заключении следует отметить, что при ХПН наблюдаются значительные изменения водного обмена (таблица №2), микроциркуляции и центральной гемодинамики. Нарушения водного баланса организма, центральной гемодинамики, МЦ, в большой степени усугублялись с нарастанием тяжести почечной недостаточности. Возможно, при ХПН наблюдаемые изменения в периваскулярном, сосудистом и внутрисосудистом секторах МЦ затрудняют прохождение крови в микрососудах, тем самым усиливает гипоксию тканей, с одной стороны вызывает дистрофию в жизненно важных органах, с другой - увеличивает нагрузку на миокард.

Таблица 1. Показатели водного обмена у больных с ХПН.

Группа обследованных	Количество обследованных	Стат. показат.	Общая вода в % от массы тела	Внеклеточная вода в % от массы тела	Внутриклеточная вода в % от массы тела
Контрольная	20	М 	54,7 1,3	20,1 0,6	35,5 1,4
0 Стадия	12	М  Р	54,8 1,8 -	20,2 0,7 -	35,6 1,5 -
I Стадия	22	М  Р	56,6 1,4 -	21,8 0,6 0,05	35,8 1,5 -
II Стадия	20	М  Р	57,3 1,6 -	22,3 0,3 0,001	35,9 1,4 -
III Стадия	16	М  Р	59,0 1,5 0,05	23,4 0,4 0,001	35,9 1,5 -
IV Стадия	26	М  Р	60,1 2,1 0,05	24,8 0,6 0,001	36,2 0,7 -

Примечание: Р-достоверность различия по сравнению с данными контрольной группы.

Прочерком отмечены Р> 0,05.

Показатели водного обмена у больных с хронической почечной недостаточностью.

Таблица 2.

Показатели	Статпоказатели	Контрольная группа	Стадии ХПН
			0	I	II	III	IV
Общая вода в % от массы тела	М  Р	54,7 1,3 -	54,8 1,9 -	56,6 1,4 -	57,3 1,6 -	59,0 1,5 0,05	60,1 2,1 0,05
Внеклеточная вода в % от массы тела	М  Р	20,1 0,6 --	20,2 0,7 -	21,8 0,6 0,05	22,3 0,3 0,001	23,4 0,4 0,004	24,8 0,6 0,001
Внутриклеточная вода в % от массы тела	М  Р	35,5 1,4 -	35,6 1,5 -	35,8 1,5 -	35,8 1,4 -	35,9 1,5 -	36,2 0,7 -

Примечание: Р-достоверность различия по сравнению с данными контрольной группы.

Прочерком отмечены Р> 0,05

Литература

1. М.М. Агаев. "Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с острой хронической почечной недостаточностью леченных гемодиализом". Автореф. Канд. дисс. г. Баку, 1974.

2. В.С. Волков, Н.Н. Высоцкий, В.В. Троцюк, В.И. Мишин. "Оценка состояния микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии". Клиническая медицина, 1976, 7, 115-119.

3. И.Л. Виноградова, В.Д. Шахсуваров, С.Ю. Багрянцева, И.В. Ряполова, В.М. Шлимак, А.П. Карпов. "Влияние гемодиализа на состояние водного обмена у больных с почечной недостаточностью". Журн. "Урология и нефрология", 1985, 1, 38-41.

4. Гамидов И.М., - Состояние микроциркуляции у больных хронической почечной недостаточностью. - Автереф. канд. мед. наук. Тбилиси, 1984, 28 стр.

5. Гамидов И.М. - Микрососудистое русло при хронической уремии. Баку, 1988, 121 стр.

6. М.Д. Джавад-Заде, П.С. Мальков. "О классификации хронической почеченой недостаточности". Журн. "Урология и нефрология". 1975, 3,7-13.

7. М.Д. Джавад-Заде, П.С. Мальков. "Хроническая почечная недостаточность", М. 1978.

8. В.М. Ермоленко. "Хронический гемодиализ", М. 1983.

9. В.М. Казначеев. "Основные ферментативные процессы в патологии и клинике ревматизма". Новосибирск, 1960.

10. В.В. Куприянов. "Морфология и функциональное значение микроциркуляции". Актовая речь. М. 1974.

11. С.И. Рябов. "Болезни почек", Л. 1982.

12. А.И. Струков. "Функциональные структуры микроциркуляции и их роль в патологии", Кардиология, 1975, 12,5-11.

13. Е.М. Тареев. "Клиническая нефрология", М. 1982.

14. А.М. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алекссев. "Микроциркуляция", М. 1975.

15. И.С. Ярмолинский, Е.А. Стацюк. "Опасности и осложнения отдельной ультрафильтрации". Журн. "Урология и нефрология", 1985, 1, 41-44.

16. W. Cliff. "Blood vessels. Cambridg" 1976.

17. Cogan MG. Fluid and Electrolytes. Physiology and pathophysiology. Appleton and Lange, New Jersey, 1991.

18. D. S. Gibson. "Abnormal splitting of the second heart sound in renal failure." Brit. med. J., 1967, 4,5572, 141-144.

19. Johnson Rj, Feehally J (Editors).comprehensive. Clinical Nephrology. Harcourt Publishers Limited, Barcelona, 2000.

20. Rose B. D., Post T. Clinical Phiysiology of Acid -Base and Electrolyte Disorders. Mc Graw Hill, New York, 2000.

21. Чаьлар Ш (Едитор). Клиник Нефролоъи. Медиал Йайын Эрубу, Анкара, 1986.

Summary

İ. M. Gamidov, D. A. Zeynalov, F. M. Shirinov, M. R. Jalalov

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов доклада