94053 (681806), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения этой системы связок возникают вследствие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость обычно выталкивается кверху, вклиниваясь между берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнаружи, что приводит к частичному или полному разрыву синдесмоза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах или при осмотре пациента, так как межкостная мембрана выше синдесмоза обычно удерживает большеберцовую и малоберцовую кости вместе.

Анамнез часто без особенностей, однако нередко пациенты сообщают о том, что в момент травмы у них возникло ощущение какого-то щелчка при тыльном сгибании и выворачивании стопы. Отмечаются незначительный отек, а также боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Пациент предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется болезненная точка над передними или задними связками. Может определяться некоторая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обусловлено сопутствующим повреждением внутренней коллатеральной связки. При тяжелом повреждении определяется также напряженность в дистальной части малоберцовой и большеберцовой костей. Кроме того, билатеральное сдавление лодыжек вызывает боль, а также некоторое движение в поврежденной области. Рентгенологические изменения могут отражать только отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (или над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это весьма серьезное повреждение со значительными отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльным сгибанием стопы в положении пациента лежа на спине или стоя. При этом наблюдается возникновение боли и расхождение берцовых костей.

Рентгенологические изменения при повреждении связок голеностопного сустава

Для оценки повреждений голеностопного сустава всегда выполняются снимки в стандартных проекциях, при этом рентгенологические находки могут быть весьма неожиданными. Если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, косой или спиральный перелом, а также поперечный или диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется также разрыв соответствующих связок. В таких случаях нет необходимости в проведении рентгенологического исследования голеностопного сустава при форсированном изменении положения стопы. Однако такое исследование показано при подозрении на нестабильность или при ее рентгенологическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим признакам.

Признак смешения кости кпереди на ранних стадиях может определяться при рентгенологическом или рентгеноскопическом исследовании. Существуют определенные трудности в установлении ориентиров, позволяющих выявить смешение таранной кости. Хотя разные авторы используют при этом различные соотносительные точки, принято считать, что ее смешение кпереди относительно заднего края пяточной кости более чем на 3 мм является значительным. Смещение же более чем на 1 см служит безусловным показанием к вправлению. В случае каких-либо сомнений проводится сравнительное исследование с получением рентгенограмм контралатерального голеностопного сустава в аналогичных проекциях и положениях при том условии, что этот сустав не был травмирован в прошлом.

Тест с определением смешения таранной кости при повреждении системы медиальных или латеральных связок также не является слишком чувствительным ввиду вариабельности смещения таранной кости у здоровых людей и даже в двух нормальных голеностопных суставах у одного человека. Кроме того, боль, спазм и отек могут помешать адекватной оценке состояния сустава. К тому же усилия, прилагаемые врачом при проведении этого теста, как и при тестировании с передним смещением, невозможно стандартизировать. Однако если смещение таранной кости превышает 5°, то тест можно считать положительным. Если же смещение составляет более 25°, то патология определенно имеет место. Разница смешения таранной кости в 5—10° в поврежденном и неповрежденном суставах, вероятно, в большинстве случаев может считаться значительной.

Артрография голеностопного сустава при ее проведении опытным специалистом выполняется просто и быстро. Исследование должно проводиться в пределах 24—48 часов, так как позднее формирование сгустков может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение контраста за пределами сустава обычно указывает на разрыв. Однако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ длинных сгибателей пальцев и большого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцовых мышц — в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава — в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими методами связана с высокой частотой лож неотрицательных результатов.

Классификация повреждений связок

Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение первой степени — это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгенограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях м алоинформативны. Однако при изменении положения стопы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сустава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; отмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и деформация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не требуются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.

Лечение

Проблема лечения повреждений голеностопного сустава широко обсуждается. Повреждение связок первой степени можно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положения конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 минут вызывает местную анестезию, позволяя выполнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 минут. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстановится безболезненная нормальная функция в суставе. Решение о нагрузке принимается индивидуально. В случае повреждения связок первой степени у спортсменов полное возобновление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не испытывая при этом боли.

Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся холодовыми аппликациями по методике, описанной выше, и иммобилизацией. В случае обширного отека лонгеты, костыли, обкладывание льдом и соответствующее позиционирование конечности используются вплоть до спадения отека; затем обычно рекомендуется иммобилизация лонгетой для ходьбы сроком на 2 недели с последующим 2-недельным применением шарнирной лонгеты.

Лечение повреждений связок третьей степени спорно. Вопрос о консервативном или оперативном лечении должен решаться индивидуально с участием специалистов. Необходимо проведение ряда консультаций с травматологом; это позволит обеспечить соответствующую диагностику и надлежащее лечение и предупредить неблагоприятные отдаленные последствия травмы.

5. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Переломы голеностопного сустава возникают при воздействии сил, вызывающих разрыв суставного кольца. После выяснения механизма повреждения необходимо получить стадартные рентгенограммы. Отрывы связок обычно вызывают поперечные переломы лодыжек или переломы со смещением лодыжки ниже суставной линии. При смещении таранной кости воздействие последней на противоположную лодыжку может вызвать ее косой перелом. Определение механизма повреждения имеет важное значение, так как при репозиции отломков действие повреждающих сил, вызвавших перелом, должно быть устранено.

Классификация переломов

Вильсон классифицирует переломы голеностопного сустава по механизму его повреждения с учетом четырех первично воздействующих сил: наружной ротации, отведения, приведения и вертикальной компрессии. Хотя эта классификация вполне приемлема, ее использование ограничено ввиду того, что практически все переломы голеностопного сустава являются результатом комбинированного воздействия перечисленных сил.

Наружная ротация. Наружная ротация обычно сочетается с отведением, однако возможно и действие других сил. Ротация в голеностопном суставе вызывает последовательные повреждения, начинающиеся с медиальной стороны и распространяющиеся кнаружи. Поэтому первым повреждением является либо отрывной или поперечный перелом в медиальной части лодыжки, либо разрыв дельтовидной связки. Продолжающееся воздействие сил приводит к разрыву передней большеберцово-малоберцовой связки. Таранная кость при этом упирается в малоберцовую и ломает ее. И, наконец, происходит перелом заднего края большеберцовой кости, а также разрыв межкостной, задней нижней большеберцово-малоберцовой и нижней поперечной связок.

Отведение. Повреждения голеностопного сустава при отведении стопы встречаются редко. Последовательность развития повреждений напоминает таковую при воздействии ротационных сил. Вслед за отрывным или поперечным переломом внутренней лодыжки следует либо перелом малоберцовой кости ниже связок синдесмоза, либо разрыв этих связок. Если разрыв связок синдесмоза предшествует травме малоберцовой кости, то перелом происходит на границе средней трети и дистальной трети этой кости. Следовательно, при рентгенологической оценке подобного повреждения необходима четкая визуализация диафиза малоберцовой кости.

Приведение. Третьей первично воздействующей силой является приведение (латеральное или медиальное). Такое воздействие часто бывает изолированным и по своей направленности прямо противоположно двум предыдущим. Разрыв боковых коллатеральных связок приводит к отрывному или поперечному перелому наружной лодыжки. При продолжающемся действии силы таранная кость травмирует медиальную часть лодыжки, что приводит к ее спиральному перелому.

Вертикальное сдавление. Вертикальное сдавление часто сочетается с воздействием других сил. В зависимости от позиции большеберцовой кости в суставной вилке при вертикальном сдавлении возможен перелом переднего или реже заднего края этой кости. Такие переломы могут быть мелкооскольчатыми, вызванными натяжением связок, и большими вертикальными, проходящими через суставную поверхность большеберцовой кости. Нередки травмы с раздроблением кости.

Из остальных повреждений области голеностопного сустава выделяют внутрисуставные и костно-хрящевые переломы таранной кости, чаше наблюдаемые в ее боковом отделе, а также отрывные переломы основания пятой плюсневой кости. Нераспознавание внутрисуставного перелома таранной кости или расслаивающего остеохондрита может привести к свободной флотации костно-хряшевых фрагментов в полости сустава и раннему развитию деформирующего артрозоартрита.

Отрывные переломы основания пятой плюсневой кости являются, вероятно, одними из наиболее часто нераспознаваемых переломов. В анамнезе имеются указания на травму, возникшую при подошвенном сгибании и повороте стопы. Прикрепленная к основанию пятой плюсневой кости короткая малоберцовая мышца напрягается, отрывая при этом часть основания. Врач должен предположить наличие такого перелома, иначе он может остаться незамеченным при рентгенологическом исследовании. На снимке отрывной перелом можно отличить от эпифизеолиза основания пятой плюсневой кости, по внешнему виду эпифизарной пластинки, обычно расположенной косо или продольно, тогда как линия перелома направлена поперечно.

Лечение

Лечение повреждений голеностопного сустава имеет целью восстановление нормального анатомического соотношения костных структур сустава, что рентгенологически подтверждается наличием параллельной суставной щели и ровных костных поверхностей, образующих сустав. Это достигается иммобилизацией или хирургической коррекцией. В большинстве случаев повреждения голеностопного сустава хорошо поддаются консервативному лечению. Начальным показанием к оперативному лечению служит невозможность удержания таранной кости в анатомически правильном положении по отношению к костной вилке сустава.

Репозиция отломков обычно достигается путем устранения (реверсирования) силового воздействия травмирующих факторов. При репозиции медиальной лодыжки следует избегать подошвенного сгибания голеностопного сустава, так как передние волокна дельтовидной связки в этом положении туго натягиваются, препятствуя позиционированию лодыжки.

Характеристики

Список файлов реферата