92837 (680962), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

У новонароджених, матері яких страждали на хронічний пієлонефрит, спостерігались значні відхилення від норми клінічного перебігу усього періоду ранньої неонатальної адаптації. У них частіше, ніж у дітей контрольної групи зустрічались дезадаптаційні порушення у вигляді синдрому нервово-рефлекторного збудження, зниженої рухової активності та м'язового тонусу, тремору кінцівок, а також зригування і локального ціанозу носо-губного трикутника, порушень серцево-судинної системи у вигляді схильності до тахиаритмії, апное, блідості шкіри.

При ультразвуковому обстеженні новонароджених встановлено, що у 54,2% немовлят, які народились у жінок з хронічним пієлонефритом і перенесли гіпоксію помірного ступеня виявлялись зміни у вигляді розширення мисок, переважно лівої нирки, підвищення ехогенності пірамід та дифузне підвищення ехогенності паренхіми нирок з погіршенням диференціації фетальної ехоструктури, що вірогідно є наслідком впливу хронічної гіпоксії на тканину нирки. Такого характеру зміни у здорових новонароджених виявлялися у 3-4 рази рідше.

Зміни судинного тонусу в нирках були виявлені у 18 з 59 (30,5%) новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію та матері котрих страждали на хронічний пієлонефрит, при цьому у 12 мало місце підвищення, а у 6 дітей – зниження тонусу ниркових судин.

При проведенні нейросонографії у випадках наявності перинатальної гіпоксії у 71,2% випадків виявлялись зміни структур головного мозку: розширення міжпівкульної щілини (10,2%), внутрішньошлуночкові крововиливи (16,9%), підвищення ехогенності перивентрикулярної області. У цієї ж групи дітей у 49,1% випадків були виявлені порушення тонусу церебральних артерій, з них у 20,3% - підвищення і у 28,8% випадків – зниження судинного тонусу.

У новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом, які перенесли перинатальну гіпоксію, достовірно частіше зустрічалися зміни стану серцево-судинної системи: гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (переважно міжшлуночкової перетинки), достовірно більші швидкості кровотоку та градієнти тиску на мітральному та трикуспідальному клапанах, що є наслідком гіперфункції міокарду і приводить до підвищення тиску у правих відділах серця та супроводжується ознаками транзиторної легеневої гіпертензії. Останнє може в подальшому приводити до тривалої персистенції фетальних комунікацій (відкрите овальне вікно та відкрита артеріальна протока). Підвищення тиску у малому колі кровообігу також може бути обумовлено незрілістю легенів і, особливо, сурфактантної системи внаслідок перинатальної гіпоксії у новонароджених, матері яких хворіють на хронічний пієлонефрит.

Результати дослідження показників кальцієвого гомеостазу і його регуляції в організмі у спостережених новонароджених показали, що у дітей матері яких страждали на пієлонефрит, спостерігається достовірне зниження вмісту загального кальцію в сироватці венозної крові (2,09±0,08 ммоль/л проти 2,34±0,09 ммоль/л у здорових дітей контрольної групи) при підвищенні активності ферменту лужної фосфатази майже на 40% у порівнянні з показниками її активності у немовлят, народжених від здорових матерів (145,3±7,9 О/л проти 203,2±7,0 О/л, відповідно).

Слід зазначити, що у більшості новонароджених, матері яких мали патологію сечовидільної системи, рівень загального кальцію в сироватці крові коливався у межах 1,9-2,2 ммоль/л. При клінічному огляді таких дітей явних ознак гіпокальціємії не було виявлено. Лише у немовлят з показниками вмісту загального кальцію в сироватці крові в межах 1,58-1,67 ммоль/л спостерігали загальну гіперестезію, карпо-педальний спазм, симптоми Хвостека, Руссо, періодичний пронизливий дратівливий крик.

Наявність різного ступеня гіпокальціємії у новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом супроводжувалась достовірним зниженням вмісту 25-ОНD₃ – транспортної форми вітаміну D₃, рівень цього метаболіту в сироватці становив 17,8±0,4 нг/мл проти 23,5±1,2 нг/мл у здорових новонароджених, матері яких не мали хронічної соматичної патології, в тому числі і захворювань сечовидільної системи.

Зниження вмісту загального кальцію в сироватці венозної крові у ІІІ триместрі вагітності виявлено також у жінок, які страждали на хронічний пієлонефрит, і народили дітей, котрих було нами обстежено протягом раннього неонатального періоду. За нашими даними в міст кальцію в крові у них становив 2,19±0,03 ммоль/л проти 2,48±0,06 ммоль/л у здорових вагітних; концентрація 25-оксівітаміну D₃ була також значно нижчою у порівнянні з показниками здорових вагітних і становила 16,75±2,5 нг/мл проти 28,32±1,7 нг/мл, відповідно.

Враховуючи виявлені порушення стану здоров'я новонароджених при хронічному пієлонефриті у матері до комплексу лікувально-реабілітаційних заходів, які звичайно застосовують у відділеннях неонатології та інтенсивної терапії клінік ДУ "ІПАГ АМНУ" у зазначеної групи новонароджених, додатково було включено препарати метаболічної та антигіпоксичної дії: глюконат кальцію (внутрішньовенне введення 10% розчину, 1,0-2,0 мл на кг маси), вітаміни групи В (В₁ і В₆) в звичайних дозах та мілдронат в дозі 0,25 мл кг маси протягом 5-7 діб (внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення).

Ефективність удосконаленого лікувального комплексу оцінювали шляхом порівняльного аналізу клінічного перебігу ранньої неонатальної адаптації в 2-х групах новонароджених (І група отримувала загальноприйнятий комплекс, ІІ – удосконалений) та показників, отриманих у цих новонароджених при їх лабораторно-інструментальному обстеженні. За нашими даними застосування удосконаленого лікувального комплексу сприяло покращенню стану здоров'я новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом. У немовлят, які отримували додатково препарати антигіпоксичної та метаболічної дії, спостерігалось достовірне збільшення середньодобового приросту маси тіла, скоріше відновлювалась початкова вага, нормалізувався м'язовий тонус, покращувалась рухова активність, у них не тільки зменшувалась частота дезадаптаційних синдромів, а й тяжкість проявів цих синдромів була менша. Одночасно мало місце покращання показників кальцієвого обміну та D-вітамінної забезпеченості (таблиця 2), останнє певною мірою може свідчити про більш активне засвоєння цього вітаміну з материнського молока внаслідок сприятливого впливу лікування на функціональний стан органів, які приймають участь у його всмоктуванні та метаболізмі – кишечника, печінки, нирок.

Під впливом застосованого удосконаленого комплексу лікувальних заходів у новонароджених підвищувався тонус великих церебральних судин, про що свідчили зростання значень індексів РІ та ПІ. При цьому виявлено, що при наявності у новонароджених ознак гострої інтранатальної асфіксії та вазоспазму з боку церебральних судин введення мілдронату викликає небажане у таких випадках підвищення тонусу судин. Ці дані обумовлюють необхідність індивідуалізованих підходів при вирішенні питання про призначення мілдронату в комплексній терапії новонароджених, а саме слід враховувати стан церебральної гемодинаміки і призначати цей препарат при наявності допплерометричних ознак вазодилатації.

В цілому можна зазначити, що застосування в комплексному лікуванні немовлят, народжених від матерів з хронічними захворюваннями сечовидільної системи, вітамінів групи В (В₁ та В₆), препаратів кальцію та мілдронату (при наявності допплерометричних ознак вазодилатації церебральних судин) сприяє покращанню стану їх здоров'я та функціональних можливостей організму у періоді ранньої неонатальної адаптації. Перебування у стаціонарі таких дітей скорочувалось в середньому на 3 доби, майже на 10,5% зменшувалась кількість дітей, які потребували продовження лікування в стаціонарі 2 етапу виходжування новонароджених дітей.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії – удосконалення медичної допомоги новонародженим, які народились у жінок з хронічним пієлонефритом, на підставі вивчення клінічних проявів порушень адаптації, стану кальцієвого обміну, забезпеченості вітаміном D₃ та показників функціонального стану серцево-судинної системи в ранньому неонатальному періоді.

1. При експериментальній хронічній нирковій недостатності у вагітних щуриць наприкінці вагітності та їх плодів і новонароджених щурят виявляються значні зміни кальцій-фосфорного обміну з розвитком гіпокальціємії, які пов'язані з дефіцитом в організмі транспортної форми вітаміну D₃ та гормонально-активних форм цього вітаміну.

2. Додаткове введення вітаміну D₃ під час вагітності експериментальним тваринам (щурицям) позитивно впливає на забезпеченість вітаміном D₃ і його гормонально-активними формами організму вагітної самиці, плода і новонародженого, покращує функціональний стан і підвищує зрілість органів і систем новонародженого, створюючи оптимальні умови для перебігу процесів обміну речовин в організмі, що постійно росте і розвивається.

3. У дітей, що народились у матерів з хронічними захворюваннями сечовидільної системи, в 58,0% випадків спостерігаються значні порушення ранньої постнатальної адаптації, у 70,4% – ознаки асфіксії помірного ступеня; серцево-судинні розлади зареєстровані у 24,7%, респіраторний дистрес-синдром у 13,6%; у 17,4% новонароджених виявляються клінічні прояви порушення мінералізації кісток у вигляді збільшених розмірів тім'ячка, розходженні основних черепних швів, м'якості кісток черепа та грудної клітки при пальпації.

4. При допплерографічному дослідженні центрального, церебрального та ниркового кровотоку у новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом виявляються ранні доклінічні ознаки порушень адаптаційних процесів. У новонароджених, які перенесли перинатальну гіпоксію відмічаються зміни показників резистентного (РІ) і пульсового (ПІ) індексів в басейні середньої мозкової артерії та зміни тонусу судин нирок, що може бути визначено як ранні маркери перинатальної гіпоксії.

5. У новонароджених, матері яких страждають на хронічний пієлонефрит, спостерігається достовірне зниження вмісту транспортної форми вітаміну D₃ – 25(ОН)D₃, загального кальцію в сироватці венозної крові, підвищення активності лужної фосфатази у порівнянні з їх показниками у немовлят, народжених здоровими жінками.

6. У жінок, хворих на хронічний пієлонефрит у ІІІ триместрі вагітності мають місце недостатня забезпеченість вітаміном D₃, порушення кальцій-фосфорного обміну, які проявляються зниженням концентрації 25-гідроксікальциферолу в сироватці крові, гіпокальціємією, зниженням активності лужної і плацентарної фосфатази.

7. Застосування в комплексному лікуванні новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом парентерального введення глюконату кальцію, вітамінів групи В (В₁ та В₆) та мілдронату (у випадках ознак вазодилатації судин головного мозку) сприяє покращанню клінічного перебігу у них періоду ранньої неонатальної адаптації та показників кальцій-фосфорного обміну і D-вітамінної забезпеченості організму, що пов'язане зі сприятливим впливом цих препаратів на функціональний стан життєвоважливих органів і систем та обмін речовин в організмі дитини.

8. Наявність значних порушень обміну вітаміну D та кальцію в системі мати-плацента-плід-новонароджений при експериментальній хронічній нирковій недостатності та встановлений дозозалежний позитивний ефект від додаткового введення вітаміну D₃ в період вагітності, щодо функціональної зрілості плода і новонародженого, обґрунтовують необхідність антенатального застосування препаратів вітаміну D₃ в адекватних дозах в ІІІ триместрі вагітності для попередження порушень здоров'я і обміну речовин у новонароджених.

9. Відсутність повної нормалізації показників кальцій-фосфорного обміну у новонароджених від жінок з хронічним пієлонефритом в ранньому неонатальному періоді, незважаючи на застосування у них препаратів кальцію у комплексі лікувальних заходів свідчить про доцільність призначення їм препаратів вітаміну D₃, починаючи з 14-15 доби у добовій дозі 2000 МО протягом 30-45 днів.

Практичні рекомендації

1. Для об’єктивної оцінки стану новонароджених від матерів з хронічним пієлонефритом, крім клінічного огляду, визначення маси та довжини тіла доцільним є проведення допплерографічного дослідження центрального, церебрального та ниркового кровотоку, що дозволяє виявити ранні доклінічні ознаки перинатальної гіпоксії та порушень адаптаційних процесів. Також необхідно провести визначення вмісту в сироватці крові кальцію, неорганічного фосфору та активності лужної фосфатази для ранньої діагностики субклінічної гіпокальціємії і дефіциту вітаміну D₃ в організмі.

2. Для оптимізації профілактики порушень кальцій-фосфорного обміну у жінок під час вагітності та їх новонароджених, якщо вагітність перебігає на тлі хронічного пієлонефриту показано призначення вітаміну D₃ в добовій дозі 2000 МО протягом ІІІ триместру вагітності.

3. Новонародженим від матерів з хронічним пієлонефритом для покращання клінічного перебігу ранньої неонатальної адаптації в комплекс загальноприйнятих медичних заходів рекомендується включати препарати вітамінів групи В (В₁, В₆), кальцію (внутрішньовенне введення 10% 1,0-2,0 мл/кг маси зі швидкістю 1,0 мл/хв., під контролем частоти серцевих скорочень), а також з 4-5 доби життя при наявності симптомів хронічної перинатальної гіпоксії і допплерометричних ознак вазодилатації судин головного мозку – мілдронату (0,25 мл/кг маси, внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення) впродовж 5-7 діб.

4. При наявності у жінок хронічного пієлонефриту новонародженим з 14-15 доби життя показане профілактичне призначення препаратів вітаміну D₃ в дозі 2000 МО на добу протягом 30-45 днів, що сприяє попередженню рахіту та покращанню умов для подальшого дозрівання і функціонального становлення життєво-важливих органів і систем у дитини в постнатальному періоді її розвитку.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Бондаренко Н.Ю. Показники кальцій-фосфорного обміну і забезпеченості вітаміном D₃ новонароджених при хронічному пієлонефриті у матерів // Перинатология и педиатрия.-2007.-№ 1.-С.90-92.

2. Бондаренко Н.Ю. Лікування немовлят, народжених від матерів із захворюваннями сечовидільної системи // Перинатология и педиатрия.-2007.-№ 2.-С.38-41. (співавт.: Медведенко Г.Ф., Журавель І.А., Сафонова І.М.) – Збір матеріалу, клінічне обстеження і лікування новонароджених, підготовка статті до друку.

3. Бондаренко Н.Ю. Порушення кальцій-фосфорного гомеостазу в системі мати-плід-новонароджений при хронічній нирковій недостатності // Перинатология и педиатрия.-2007.-№ 3.-С.25-27.

4. Бондаренко Н.Ю. Метаболізм вітаміну D₃ при експериментальній нирковій недостатності та його вплив на обмін речовин у новонароджених // Вісник Білоцерковського державного аграрного університете: Зб.наук.праць.-Біла Церква.-2002.-Вип.21.-С.9-16. (співавт.: Апуховська Л.І., Антоненко Л.В., Никифорова Т.М., Василевська В.М., Безусяк А.І.) – Участь у виконанні експерименту та аналізі отриманих даних.

5. Бондаренко Н.Ю. Обмін вітаміну D₃ у новонароджених за умов ниркової недостатності / Матеріали VІІІ Українського біохімічного з’їзду (1-3 жовтня 2002 р., м.Чернівці) // Український біохімічний журнал.-2002.-Т.74, № 4а (додаток 1).-С.108-109. (співавт.: Антоненко Л.В., Никифорова Т.М., Антипкін Ю.Г., Василевстка В.М., Безусяк А.І.) – Аналіз матеріалу, підготовка до друку.

6. Бондаренко Н.Ю. До питання профілактики ранньої гіпокальціємії у новонароджених при хронічних запальних захворюваннях нирок у матері під час вагітності / Матеріали науково-практичної конференції “Профілактика та реабілітація найбільш поширених захворювань у дітей та удосконалення їх диспансеризації (26-27 жовтня 2002 р., м.Київ) // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2003.-№ 1.-С.64.

Анотація

Бондаренко Н.Ю. Особливості ранньої неонатальної адаптації, обміну вітаміну D₃ і кальцієвого гомеостазу у новонароджених при хронічному пієлонефриті у матері (клініко-експериментальне дослідження).-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – “Педіатрія”. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Характеристики

Список файлов реферата