92487 (680716), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультации живота: выслушивается перистальтические шумы с частотой 5 в 1 мин. (активная).

Размеры печени по Курлову:

Линии	см	Размер
Правая среднеключичная линия	9	Прямой
Передняя срединная линия	8	Прямой
Левая ребренная дуга	7	Косой

Печень, селезенка не пальпируются. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Правая акромиальная, лопаточная точки безболезненны, симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус), Кера, Мейо-Робсона – отрицательные.

Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник – 4 см.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не обнаружено.

При пальпации верхних, средних и нижних мочеточниковых точек болезненности не выявлено, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание 6 раз в сутки, свободное, безболезненное. Суточный диурез 1.5 литра.

Наружные половые органы, мошонка без патологических изменений. Наружные отверстия паховых каналов в норме. Яички эластической консистенции, безболезненны.

Эндокринная система

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

STATUS LOCALIS

Мышцы обеих бедер, голеней и стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены.

Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На коже стоп – выраженный гиперкератоз. Пальцы стоп прохладные. В опущенном состоянии конечности пальцы гиперемированы, при горизонтальном положении конечностей они быстро (15 с) бледнеют. Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.

Выражено утолщение и деформация ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.

Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом Гоманса отрицательный.

В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы кожа отечна, гиперемирована. Определяется дефект кожи размером 1х0,5х0,3 см. Дно выполнено фибрином, выражен некроз. Отделяемое скудное, серозно-гнойное. Пальпация болезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании полученных данных можно предположить диагноз: облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей 3-й степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Клинический анализ крови и мочи

2. Сахар крови и мочи

3. Анализ кала на яйца глистов

4. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ХС-ТГ крови);

5. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);

6. Определение группы крови и резус фактора;

7. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);

8. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюорография легких);

9. ЭКГ;

10. Реовазография сосудов конечностей;

11. Доплерометрия;

12. Ангиография.

13. Консультация терапевта, сосудистого хирурга, кардиолога

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования

1. Общий анализ крови (14.04.04 г.):

Гемоглобин – 103,0г/л;

эритроциты 3,4 *10¹² / л;

цветовой показатель 0,8;

лейкоциты – 7,9*10⁹/л;

нейтрофилы:

палочкоядерные – 4%,

сегментоядерные – 70%,

эозинофилы – 7%;

лимфоциты – 13%;

моноциты – 9%;

СОЭ – 18 мм/ч.

2. Общий анализ мочи (14.04.04 г.):

Цвет соломенно-желтый,

количество – 200 мл,

относительная плотность – 1015;

реакция слабокислая;

белок – следы;

глюкоза – нет;

лейкоциты – 4–5 в п/з;

эритроциты – единичные в п/з;

цилиндры – нет.

3. Биохимический анализ крови (25.04.04 г.):

Общий белок 69г/л

Мочевина 5,5 ммоль/л

Креатинин 0,17 ммоль/л

Общий билирубин 10,5 мкмоль/л

АлАТ 0,31 ммоль/ч*л

АсАТ 0,4 ммоль/ч*л

-амилаза 14 мкг/ч*л

Щелочная фосфатаза 2,3 нмоль/ч*л

Тимоловая проба 2

4. Исследование крови на ВИЧ, RW, HBs – отрицат (22.04.04 г.).

5. Коагулограмма (20.04.04 г.)

Тромбиновое время 20**

Протромбиновый индекс 90%

Фибриноген 4,48 г./л

Время рекальцификации 68*

6. Сахар крови (20.04.04 г.)

5,55 ммоль/л

7. Группа крови I(О) Rh+. (16.04.04 г.)

8. Анализ кала на яйца глистов. (16.04.04 г.)

отрицат.

8. ЭКГ (14.04.04)

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 уд. в мин. ЭКГ без патологии.

9. РЭГ

Пульсовое кровенаполнение резко (3 степень) снижена в голенях и левой стопе, умеренно (1 степень) в правой стопе. Тонус поверхностных сосудов D=S. Венозный отток затруднен.

Обоснование клинического диагноза

На основании:

• Жалоб больного на перемежающуюся хромоту, похолодание и постоянную боль тянущего характера в нижних конечностях, чувство онемения голеней и стоп (больше выражено слева), наличие раны с гнойным отделяемым в области левой стопы, отёк нижней части голеней и стоп, возникающий после физической нагрузки;

• Анамнестических данных: наличие болей в течение последних 7 лет в икроножных мышцах при физической нагрузке, постепенное их нарастание (возникновение болей при меньшей физической нагрузке); волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;

• Данных объективного исследования: умеренного снижения пульсации на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы и резкого ослабления пульсации на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы; положительных проб Гольдфлама, Самюэлса, коленного феномена Панченко, симптома сдавления ногтевого ложа и симптома плантарной ишемии (Оппеля); истончения, цианотичности, сухости, шелушения кожи голеней и стоп; выраженного гиперкератоза; выраженного утолщения и деформации ногтевых пластинок пальцев стоп, нарушения волосяного покрова кожи стоп и голеней; истончения подкожной жировой клетчатки; умеренной атрофии мышц; (на III стадию облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей указывает наличие в области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы болезненного дефекта кожи размером 1х0,5х0,3 см. с выраженным некрозом и скудным серозно-гнойным отделяемым);

Результатов дополнительных методов исследования: РЭГ – резкого (3 степень) снижения пульсового кровенаполнения в голенях и левой стопе, умеренного (1 степень) в правой стопе, затруднённого венозного оттока.

На основании вышеизложенного, клинический диагноз «Облитерирующий эндоартериит сосудов нижних конечностей III степени. Трофическая язва 1-го пальца левой стопы» не подлежит сомнению.

Лечение данного заболевания

Применяют как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение показано в ранних стадиях облитерирующего эндоартериита курсами не менее 2 раз в год. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Реконструктивные операции выполняются редко из-за распространенности заболевания, малого диаметра пораженных сосудов с нередким вовлечением в процесс подкожных вен. Чаще выполняют поясничную или периартериальную симпат-эктомию. Длительная внутриартериальная инфузионная терапия применяется при влажной гангрене с целью перевода ее в сухую гангрену и снижения уровня ампутации. Важное направление лечения – мероприятия, направленные на восстановление или улучшение кровоснабжения пораженных сосудов, которые включают в себя применение лекарственных средств, способствующих развитию коллатералей, предупреждающих спазм пораженных сосудов и тромбообразование.

В лечении нарушений периферического кровообращения при облитерирующем эндоартериите большое значение имеет лечение нарушений функций легких и сердца. Увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места облитерации, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом. Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба.

Схема консервативного лечения может быть представлена так:

• сосудорасширяющие препараты миотропного действия (папаверин, но-шпа, галидор, бупатол, вазоластин и др.);

• ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин, димеколин, пирилен, тропафен, надолол и др.);

• спазмолитики, действующие в области периферических холинореактивных систем (андекалин, спазмолитин и др.);

• дезагреганты (реополиглюкин, трентал, курантил, персантин и др.);

• активаторы фибринолиза (никотиновая кислота);

• капилляропротекторы (доксиум, компламин, пармидин и др.);

• тканевые метаболики (витамины B1, В6, В12, витамин Е, аскорбиновая кислота, солкосерил, вазапростан, танакан и др.);

• противосклеротические препараты (мисклерон, полиспонин, нродектин, фолиевая кислота и др.);

• иммуномодуляторы (гепарин, зимозин, пиран, левамизол и др.).

Большое значение имеет физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, магнитотерапия, бальнеотерапия). Хороший эффект оказывает УФО-крови, плазмаферез. Ультратонотерапия: вначале, в течение 3 – 5 мин. грибовидным электродом воздействуют на здоровую кожу, окружающую очаг поражения на удалении 3–5 см., затем 3–5 мин. непосредственно на очаг, прикрытый стерильной салфеткой. Процедуру проводят в дни перевязки при ощущении слабого или умеренного тепла. Курс лечения 10–15 процедур.

При терапии ран и язв прекрасные результаты дает аэроионотерапия, при этом аэроионы могут вводиться в организм посредством ингаляции, а также путем обработки аэроионным потоком поверхности открытой раны или язвы.

Дневники наблюдения

Дата	t0,ЧСС, А/Д, ЧД	Дневник наблюдений	Лечение
13.04.04	36,6о, 72 уд./мин., 110/70 мм.рт. ст. 16 в мин.	Жалобы на постоянные ноющие боли в левой икроножной мышце, зябкость в обеих ногах Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 72 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется дефект кожи размером 1,0х0.5х0.3 см.	Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; Цефазолин 0,25 в/м 3 раза в день; Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день) Трентал 5.0 в/в капельно Реополиглюкин 200,0 в/в капельно через день Спазмалгон 3 мл на ночь Анализ крови и мочи клин. Анализ крови биохимический ЭКГ РЭГ Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ. Анализ кала на я/г. Коагулограмма.
27.04.04	36,6о, 76 уд./мин., 120/80 мм.рт. ст. 18 в мин.	Жалобы на периодические боли в левой икроножной мышце. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 76 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой подколенной, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы умеренно снижена. На левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется дефект кожи размером 0,5х0.3х0.3 см.	Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; Аскорбиновая кислота Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день) Ангиография Доплерометрия Консультация терапевта, сосудистого хирурга.
28.04.04	36,6о, 74 уд./мин., 120/80 мм.рт. ст. 18 в мин.	Больной жалоб не предъявляет, отмечает значительное улучшение самочувствия. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения с частотой 74 уд. в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания, печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Стул регулярный – 1 раз в сутки. St. Localis. Пульсация на бедренных, правой и левой подколенных, правой задней большеберцовой, правой дорсальной артерии стопы, на левой подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация сохранена. В области ногтевой фаланги первого пальца левой стопы определяется грануляционная ткань розового цвета, плотная, размером 0,5х0.3х0.3 см.	Гепарин по 5000 ЕД п/к 2 раза в день; Никотиновая кислота по 0,05 внутрь 3 раза в день; Аскорбиновая кислота Вазапростан (содержимое 1 ампулы в/а 1 раз в день)

Эпикриз

Характеристики

Список файлов реферата