Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

1. Классификация.

Панкреатит подразделяют на острый и хронический, первичный и вторичный, а также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и методике лечения.

1.1. Острый панкреатит.

Возникает преимущественно у людей, ранее им не страдавших. После адекватного лечения состояние, как правило, полностью нормализуется.

1.2. Хронический рецидивирующий панкреатит.

Это хроническое воспаление поджелудочной железы, протекающее со сменой периодов обострений и ремиссий. Сопровождается необратимыми изменениями в поджелудочной железе.

1.3. Хронический панкреатит.

Проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреа­тических протоках и паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию панкреатической эндокринной недостаточности.

2. Острый панкреатит.

Это воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

2.1. Клинико-морфологическая классификация: отёчная форма панкреатита, жиро­вой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз.

2.1.1. По распространённости: локальный, субтотальный, тотальный.

2.1.2. По течению: абортивный и прогрессирующий.

2.1.3. Периоды заболевания:

- Гемодинамических нарушении (1-3 сут).

• Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут).

• Постнекротических осложнений (3-4 нед).

2.1.4. Фазы морфологических изменений: отёка, некроза и гнойных осложнений.

2.1.5. Осложнения: токсические (панкреатический шок. делириозный синдром, печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и постнекротические (абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи).

2.2. Этиология.

2.2.1. Причины развития острого панкреатита: заболевания жёлчных путей (желчнока-менная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, ост­рое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия), тяжё­лые аллергические реакции, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярныи дивертикул,дуоденостаз).

2.2.2. Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковои гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

Проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком на уровне фатерова сосочка в 80% случаев: препятствие в виде ущемлённого камня, стеноза большого дуоденального сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.

Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отёк слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита.

2.3. Патогенез.

2.3.1. Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелу­дочной железы.

2.3.2. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов.

2.3.3. Прогрессирующее течение заболевания характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.

2.4. Клиническая картина.

2.4.1. Болевой синдром.

Для острого панкреатита характерны постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут в эпигастральной области.

Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты) Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнении.

При адекватном лечении болевая реакция исчезает к 3-5 сут, нормализуются пульс, температура тела и АД.

Наиболее выражен болевой синдром при панкреонекрозе (сильные боли в эпига­стральной области). При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут. заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нер­вных окончаний в поджелудочной железе.

2.4.2. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Цианоз появляется на лице и туловище (синдром Мондора}, лице и конечностях (симптом Лагерлефа), экхимозы — на коже боковых отделов живота (симптом Грея Тёрнера), вокруг пупка (симптом Каллена). Симптомы Грюнвальда (петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для панкреонекроза.

2.4.3. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная, при панкреонекрозе – повышена.

2.4.4. Для панкреонекроза характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Нередко общие признаки интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания.

2.4.5. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы появляются ухудшение состояния, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2.4.6. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии (гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.

Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяются на боковые отделы живота, приводя к возникновению экхимозов — симптом Грея Тёрнера.

Распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области — симптом Каллена.

2.5. Диагностика.

2.5.1. Анамнез.

Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем на 1-4 ч до появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.

2.5.2. Лабораторные методы исследования.

α-Амилаза сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом активность сывороточной α-амилазы увеличена в 95% случаев.

Приблизительно в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной α-амилазы выявляют острый панкреатит.

В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические про­цессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита содержание α-амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением активности α-амилазы.

Циркулирующую в крови α-амилазу секретирует не только поджелудочная железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается при остром паротите.

Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амила­зы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креати­нина. Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетель­ствует о наличии панкреатита.

2.5.3.Рентгенологические и специальные методы исследования.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики пан­креатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие изменения:

- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем.

- скопление газа в области малого сальника — признак образования абсцесса внутри или около поджелудочной железы.

- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.

- смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отёка малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от под­желудочной железы.

- спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просве­те кишки.

- при хроническом панкреатите возникает симптом перевёрнутой тройки.

Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.

Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследст­вие отёка поджелудочной железы.

При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки — сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стен­ки двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.

При проведении УЗИ необходимо прежде всего обратить внимание на анато­мию поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.

Отёк поджелудочной железы, её утолщение в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёно­чной веной — признаки острого панкреатита.

При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока).

При хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию железы или псевдокисты, содержащие жидкость.

При хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменение эхогенности её ткани.

В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы её эхогенность снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли тоже почти всегда гипоэхогенны.

Повышение эхогенности — следствие скопления газа или кальцификаци» железы.

Жидкостная структура, расположенная в ткани поджелудочной железы, мо­жет быть кистой, абсцессом или лимфомой.

При УЗИ можно выявить патологию жёлчного пузыря (например, холеци­стит, холелитиаз или расширение общего жёлчного протока).

УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении ГШ в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать вну-тренние органы трудно или невозможно.

КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность. Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.

Критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же как и при УЗИ.

Введение в желудок разведённой бариевой взвеси помогает чётче визуализировать поджелудочную железу.

Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.

Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.

2.6. Прогноз.

2.6.1. Признаки, выявляемые при поступлении:

- возраст старше 55 лет.

- количество лейкоцитов в периферической крови более 16х10⁹/л.

- концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.

- активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.

• содержание АСТ более 25 МЕ/л.

2.6.2. Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления:

- падение Нt на 10%.

- повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.

- концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.

- р_аО₂ ниже 60 мм рт.ст.

- дефицит оснований больше 4 мэкв/л.

- потери жидкостей в третье пространство.

2.6.3. Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность составляет практически 100%.

Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.

Обшие эффекты {например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада подже­лудочной железы, поступающие в кровеносное русло.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата