89743 (678519), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

2.7. Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы: сердечно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными нарушениями, пери­тонитом и постнекротическими осложнениями.

2.7.1. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.

Лечебное голодание в течение 2 сут. введение растворов глюкозы, Рингера-Локка в объёме 1,5-2 л, литическон смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), инги­биторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсирован­ный диурез.

Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.

Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосу­дистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.

Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купи­рования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней се­креции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучше­ния оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.

Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние боль­ных с отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписыва­ют в удовлетворительном состоянии.

2.7.2. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реани­мационном отделении.

Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обме­на в/в вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия, реополик-люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуре­за. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации фор­менных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и умень­шению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десен­сибилизирующее действие и — главное! — тормозят синтез протеолитических ферментов.

Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трип­сина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД — суточная доза контрикала).

Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.

Антибиотики широкого спектра действия (кефзол. цефамезин и др.) и тиенам (группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод ж эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия.

Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов.

В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).

2.8. Хирургическое лечение панкреонекроза.

2.8.1. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания): симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

2.8.2. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из общего желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и желчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированнои части поджелудочной железы.

2.8.3. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатическои новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

2.8.4. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.

2.8.5. В ряде случаев резекция некротизированнои части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемадинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнении. Её лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы некроза, становятся очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за её травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.

2.8.6. В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование.

2.8.7. Определение р_аО₂ рентгенография грудной клетки. У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита необходимо определять р_аО₂ и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.

3. Рецидивирующий панкреатит.

Часто возникает у больных, не злоупотребляющих алкоголем, и развивается в результате заболеваний желчевыводящей системы (желчнокаменная болезнь, холецистит, папиллостеноз).

3.1. Диагностика рецидивирующего панкреатита направлена на выявление заболеваний желчевыводящеи системы.

3.2. Лечение рецидивирующего панкреатита зависит от этиологии.

Мероприятия, проводимые больным с желчнокаменной болезнью во время опера­тивного вмешательства:

- холецистэктомия.

- вскрытие и ревизия общего жёлчного протока.

- манометрия жёлчных протоков.

У многих больных, перенёсших холецистэктомию, сохраняются приступы рецидиви­рующего панкреатита, связанные с патологией желчевыводящих путей. У этих па­циентов необходимо провести дальнейшее обследование, включающее УЗИ и эндо­скопическую ретроградную папиллосфинктеротомию для выявления патологии желчевыводящеи системы. Таким пациентам необходимо абсолютно исключить упо­требление алкоголя.

При тяжёлом поражении поджелудочной железы сфинктеропластика не даёт поло­жительных результатов.

4. Хронический панкреатит.

В основе хронического панкреатита лежит развитие вос­палительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функ­ций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброз­ных рубцов, псевдокист и кальцификатов.

4.1. Этиология хронического панкреатита разнообразна.

При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе.

Вторичный хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни, яз­венной болезни, дивертикулах двенадцатиперстной кишки.

В этиологии первичного хронического панкреатита играют роль травмы, аллергия. сужение вирзунгова протока, хронический алкоголизм, нарушения кровообращения, приступы острого панкреатита.

4.2. Классификация клинико-морфологических форм: хронический холецистопанкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный панкреатит, псевдотуморозный панкреатит, калькулёзный панкреатит и псевдокистозный панкреатит.

4.3. Осложнения: кисты поджелудочной железы, стеноз вирзунгова протока, тромбоз селезёночной вены, портальная гипертензия, сахарный диабет.

4.4. Клиническая картина.

4.4.1. Сильные опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в плечо, лопатки, поясницу, сопровождающиеся диспептическими расстройствами.

4.4.2. Эндокринная функция. Поражение поджелудочной железы приводит к возник­новению недостаточности эндокринной функции поджелудочной железы со снижением толерантности к глюкозе или к развитию истинного сахарного диабета.

4.4.3. Экзокринная функция. Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы приводит к развитию синдрома мальабсорбции с последующим снижением массы тела.

4.4.4. Желтуха. Для хронического индуративного и псевдотуморозного панкреатита хара­ктерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

4.4.5. При пальпации отмечают болезненность в эпигастральной области и рёберно-позвоночном углу (симптом Мёйо-Робсона), положительные симптомы де Мюсси, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.

4.5. Диагностика.

4.5.1. Лабораторные методы исследования.

Белок. Диспротеинемия: увеличение содержания β- и γ-глобулинов, уменьшение количества альбуминов и коэффициента «альбумины/глобулины».

Кровь. В период обострения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение активности амилазы в крови и моче.

Кал. При копрологическом исследовании выявляют креаторею (непереваренные мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.

Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденаль-ном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреатозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.

Морфин-прозериновая проба (морфин 1% — 1,0 и прозерин 0,05% — 1.0). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена.

Внутренняя секреция. Исследование внутренней секреции с помощью двойной сахарной нагрузки по Штаубу-Трауготту (натощак 50 г глюкозы и ещё 50 г — через час) выявляет увеличение концентрации глюкозы в крови (графически — двугорбая кривая с пологим спуском) вследствие недостаточности инсулярного аппарата у больных с поражением поджелудочной железы (киста, рак, панкреатит).

4.5.2. Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография. Для хронического панкреатита характерен гипо- и акинетическии вид сокращения двенадцатиперстной кишки.

4.5.3.Рентгенологическое исследование.

Обзорная рентгенография позволяет обнаружить камни в жёлчных путях, обызвествление стенок кисты, конкременты в поджелудочной железе.

С помощью КТ можно определить размер и контуры поджелудочной железы, выявить опухоль или кисту.

Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы.

Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 0,1 % — 1,0 мл, глюконат кальция 10% — 10,0 в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарныи рефлекс, контуры головки поджелудочной железы, развернутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фростберга).

4.5.4. При УЗИ определяют размер, структуру и контуры поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.

4.5.5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет обнаружить опухоль фатерова сосочка, диаметр сужения и камни общего протока, определить состояние панкреатического протона. Это исследование чрезвычайно важно для выбора хирургической тактики. Расширение панкреатического протока в сочетании с участками сужения (симптом цепи озёр) свидетельствует о потоковой гипертензии, требующей дренирующей операции.

4.5.6. Селективные целиако- и мезентерикография позволяют выявить деформацию, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы.

4.5.7. Радиоизотопные исследования (технеции, селен-метионин, радиоактивное зо­лото). Определяют негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, не­чёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли.

4.5.8. При вирзунгографии, пооводимой на операционном столе, уточняют диаметр и расположение панкреатического протока, выявляют конкременты.

4.6. Лечение хронического панкреатита. При первичном хроническом панкреатите показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при вторичном — опера­ции на жёлчных путях и смежных органах.

Характеристики

Список файлов реферата