89013 (677955), страница 23

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 23)

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно но наличию локального побеления кожи и отсутствия болевой чувствительности.

Неотложная помощь:

— прекратить дальнейшее охлаждение;

— устранить тесную обувь, одежду и т. п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток;

— провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!

— наложить сухую согревающую асептическую повязку;

— дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг и (или) ввести внутривенно 5 000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний).

В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:

— активное наружное согревание водой с температурой 40...42^оС;

— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала;

— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда, снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой.

Реактивный период — наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь ввиду:

— чем выше напряжение тока и в электросети, тем выше сила тока проходящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;

— снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например, за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить повреждающее действие;

— путь распространения тока через тело пострадавшего получил название “петля тока”; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука — правая рука) или головной мозг (голова — рука).

Неотложная помощь:

— ЭКГ, мониторный контроль ритма;

— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина внутривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от 3 до 5 мг/кг (см. раздел “Неотложная помощь при аритмиях” !).

— оксигенотерапия:

— катетеризация периферической вены;

— противоаритмическая терапия (см. раздел “Инфаркт миокарда, специальные меры профилактики фибрилляции желудочков”):

— пирацетам — внутривенно, 10 мл 5% раствора;

— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин “Е” (токоферол)— внутримышечно, 2 мл; рибоксин (инозин) — внутривенно, 10—20 мл или солкосерил (актовегин) — внутривенно, 2-4 мл;

— по показаниям — противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен (диазепам) 10 мг.

— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт. ст.— инфузия раствора 200 мг дофамина (допамина) в 400 мл 5—10% глюкозы или реополиглюкина (декстрана) со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80... 100 мм рт. ст.

Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.

УТОПЛЕНИЕ

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, “мокрое”), асфиксическое (“сухое”), “синкопальное” и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10—12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого круга кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени гипоксии.

Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды и верхние дыхательные пути. “Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

При "синкопальном утоплении” смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.

Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния и в связи с повторным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой пневмонии.

Диагностика

В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, дыхание шумное с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко циано-тичные, холодные. Изо рта и носа пенистая жидкость розового цвета;

подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

В период клинической смерти при истинном утоплении —дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и “синкопального” утопления характерны раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.

Дифференциальная диагностика

Утопление следует дифференцировать от “крио”-шока, переохлаждения и смерти в воде.

Неотложная помощь

Основнные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления; базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, головного мозга.

Устранение последствий психической травмы и переохлаждения:

• пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

• седуксен, реланиум (диазепам) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.

При отсутствии эффекта:

• натрия оксибутират (натрия оксибат) 60—80 мг/кг (20—40 мл) массы тела внутривенно медленно;

• активное согревание пострадавшего.

Кислородотерапия:

— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;

— через 15—20 мин от начала кислородотерапии - антиоксиданты;

— унитиол (димеркапрол) 5% раствор - 1 мл/кг массы тела внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10 кг массы тела в одном шприце с унитиолом (димеркапролом), альфа-токоферол - 20-40 мг/кг массы тела внутримышечно;

— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.

Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:

• реополиглюкин (декстран) (предпочтительно), полиглюкин (декстран), 5—10% раствор глюкозы — 800—1000 мл внутривенно;

• натрия гидрокарбонат 4-5% раствор - 400-600 мл внутривенно.

Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:

— преднизолон но 30 мг/кг массы тела внутривенно или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;

— натрия оксибутират (натрия оксибат) — 80 -100 мг/кг (60—70 мл) массы тела;

—антигистаминные препараты (пипольфен (прометазин), супрастин (хлоропирамин), димедрол (дифенгидрамин)) — 1-2 мл внутривенно;

— М-холитолитики (атропин, метацин (метоциния йодид)) - 0,1% раствор - 0,5-1 мл внутривенно.

Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти.

Особенности при утоплении:

— не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей;

— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;

— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол (димеркапрол), аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил);

— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ (“рот-ко-рту”, мешком Амбу, ДП-10 и т. д.);

— транспортировка в стационар.

Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития “вторичного” утопления.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефалопатии.

Диагностика

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое дыхательное возбуждение, напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров цианотичен, петехиальные кровоизлияния в склеры и коньюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Неотложная помощь

Основные принципы:

— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

— срочная дыхательная или, при необходимости. базовая сердечно-легочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);

— искусственная вентиляция легких 100% кислородом:

— антиоксидантная, противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД ниже критического) при судорогах:

— натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор 10 мл + 1% раствор тиопентал натрия (или гексенал (гексобарбитал)) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен,реланиум (диазепам) - 0,2 мг/кг массы тела внутривенно, натрия оксибутрат (натрия оксибат) 20% раствор – 80 - 100 мг/кг массы тела внутривенно;

— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без миорелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);

— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вентиляция 100% кислородом;

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

— реополиглюкин (декстран) или полиглюкин (декстран)-глюкоза 5 - 10% раствор 400 мл внутривенно;

— антиоксиданты внутривенно:— унитиол (димеркапрол) 5% раствор — 1 мл/кг массы тела, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0,3 мл/кг массы тела, солкосерил — 2—4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) — 20-40 мг/кг массы тела внутримышечно; гепарин 5 000 ЕД внутривенно, преднизолон 60-90 мг внутривенно.

При остановке кровообращения:

— уровень АД ниже критического или не определяется, базовая сердечно-легочная реанимация.

После восстановления сердечной деятельности:

— продолжать ИВЛ 100% кислородом;

— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор — 400—600 мл внутривенно струйно;

— реополиглюкин (декстран);

— полиглюкин (декстран);

—5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии определяется длительностью транспортировки в стационар);

Характеристики

Список файлов реферата