89013 (677955), страница 19

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 19)

Врачу догоспитального этапа необходимо:

— соблюдать “токсикологическую настороженность”, (условия окружающей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запахов могут представлять опасность для бригады скорой помощи);

— выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц;

— собрать вещественные доказательства (упаковки из под лекарств, порошки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического обследования;

— зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные синдромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатической и парасимпатической систем (см. приложение).

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ

1. Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (провести базовую сердечно-легочную и мозговую реанимацию).

2. Провести антидотную терапию.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

3.1. При ингаляционных отравлениях — удалить пострадавшего из зараженной атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении — промыть желудок, ввести энтеросорбенты («Белосорб»), дать слабительные, поставить очистительную клизму. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18^оС, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.

4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.

5.Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ

К ним относятся:

— холинолитики — циклодол (тригексифенидил), атропин;

— антигистаминные — димедрол (дифенгидрамин), дипразин, пипольфен (прометазин);

— нейролептики — аминазин, пропазин (промазин), тизерцин (левомепромазин), азалептин (клозапин);

— барбитураты — фенобарбитал, барбитал;

— транквилизаторы — диазепам (реланиум), радедорм;

— опиаты — морфин, метилфентанил, героин, метадон;

— противоэпилептические — тегретол (карбамазепин), дифенин (фенитоин), вальпроат: угнетают сознание и дыхание, снижают артериальное давление.

Отравления холинолитиками, антигистаминными средствами и нейролептиками

Диагностика

При легкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, гипотензия, мидриаз). При тяжелой степени кома, гипотензия, тахикардия, мидриаз, гиперемия лица, сухость кажных покровов и слизистых.

Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, стойкую длительную гипотензию, из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопрессорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, протрузию языка, пучеглазие), нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).

Госпитализация больного в горизонтальном положении. Холинолитики вызывают развитие ретроградной амнезии. Отравления антигистаминными препаратами сопровождаются риском развития судорог.

Неотложная помощь:

Антидотная терапия антихолинэстеразными средствами в последовательности:

— препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% раствор — 4—8 мл внутривенно;

— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% раствор 1-2 мл внутримышечно;

— при отсутствии антагонистов противосудорожные средства: реланиум, седуксен (диазепам), 20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или натрия оксибутират (натрия оксибат) 2 г на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, медленно;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма: желудок промывать в горизонтальном положении больного; у коматозных больных промывание желудка проводить только после интубации трахеи.

Инфузионная терапия:

— внутривенное капельное введение 400 мл реополиглюкина (декстрана) и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

— при выраженной артериальной гипотензии (отравление нейролептиками): норадреналин (норэпинефрин) 4—8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно + допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— при экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками): циклодол, паркопан (тригексифенидил) от 1 до 4 мг перорально или рибоксин (инозин) до 50 мл 5% раствора внутривенно, медленно; реланиум (диазепам) 20 мг па 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Отравления опиатами

Диагностика

Характерны: угнетение сознания, до глубокой комы, развитие апноэ, миоза, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

Неотложная терапия:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 2—4 мл внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания; в случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.

Начать инфузионную терапию:

— 400 мл 5—10% раствора глюкозы внутривенно капельно;

— реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно.

— натрия гидрокарбонат – 300 мл 4% раствора внутривенно капельно;

— ингаляция кислорода;

— при отсутствии эффекта от введения налоксона — проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Отравления транквилизаторами (группа бензодиазепинов)

Диагностика

Характерны: сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы 1, миоз (при отравлении ноксироном - мидриаз) и умеренная гипотензия.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только в “микстных” отравлениях, т. е. в сочетании с барбитуратами, нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.

Неотложная помощь:

— выполнить пункты 1-4 общего алгоритма;

— при гипотензии: реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно.

Отравления барбитуратами

Диагностика

Определяется миоз, гиперсаливация, “сальность” кожного покрова, гипотензия, глубокое угнетение сознания, вплоть до развития комы. Барбитураты вызывают быстрое расстройство трофики тканей, образование пролежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмонии.

Неотложная помощь:

• выполнить пункт 1 общего алгоритма;

• фармакологические антидоты (см. примечание);

• выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию;

• натрия гидрокарбонат 4% раствора 300 мл внутривенно капельно;

• глюкоза 5—10% раствора 400 мл внутривенно капельно;

• ингаляция кислорода.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

К ним относятся антидепрессанты, психостимуляторы, общетонизирующие средства (настойки, в том числе, спиртовые женьшеня, элеутерококка).

Определяются: делирий, гипертензия, тахикардия, мидриаз, судороги, нарушения ритма сердца, ишемия и инфаркт миокарда. Оказывают угнетение сознания, гемодинамики и дыхания после фазы возбуждения и гипертензии.

Отравления протекают с адренергическим (см. приложение) синдромом.

Отравления антидепрессантами – амитриптилином, медипрамином, имипрамином, доксепином, трансамином, мапротилином, номифензином и др.

Диагностиа

При коротком времени действия (до 4—6 ч) определяется гипертензия, делирий, сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение комплекса QRS на ЭКГ (хинидиноподобное действие трициклических антидепрессантов), судорожный синдром.

При длительном действии (более 24 ч) — гипотензия, задержка мочи, кома. Всегда - мидриаз, сухость кожного покрова, расширение комплекса QRS на ЭКГ. Антидепрессанты — серотонино-блокаторы (флуоксетин-прозак, флувоксамин, пароксетин) самостоятельно или в сочетании с анальгетиками могут вызывать “злокачественную” гипертермию.

Неотложная помощь: выполнить пункт 1 общего алгоритма.

При гипертензии и возбуждении:

— препараты короткого действия с быстро наступающим эффектом: галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% раствора — 4—8 мл, внутривенно;

— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% раствора - 1—2 мл внутримышечно;

• при отсутствии антагонистов противосудорожные средства: реланиум, седуксен (диазепам) 20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; или натрия оксибутират (натрия оксибат) 2 г на — 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно);

• выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствора 300 мл (400 мл) внутривенно капельно — он — антидот хинидинонодобного действия антидепрессантов;

— при его отсутствии — трисоль (дисоль, хлосоль) но 500 мл внутривенно, капельно.

При выраженной артериальной гипотензии:

— реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно;

Примечание

Критерий, по которому судят о достаточности введения натрия гидрокарбоната, является комплекс QRS (при увеличении рН крови он должен сокращаться до 0,1 сек).

Уасширение комплекса QRS до 0,12 сек и более — предвестник развития судорожного синдрома и нарушений ритма сердца — вводить аминостигмин нежелательно.

При резистентной к лечению гипотензии стабилизацию гемодинамики проводить допамином: 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, до стабилизации АД на минимально возможном уровне. Эффективна гемосорбция.

Отравления психостимуляторами – амфетамины (экстази, Ева, Адам, МНТП), эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин, а также эуфиллин (аминофиллин).

Диагностика

Для отравления характерны: тревожный взгляд, двигательное и психическое возбуждение, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова, тахикардия, боли в сердце (кокаин), гипертензия, гипертермия, судорожный синдром.

Отравления психостимуляторами могут вызывать фибрилляцию желудочков, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественную гипертермию до 41^оС.

Применение сверхвысоких доз “синтетических” амфетаминов (экстази) вызывает развитие особого состояния, кода больной находится в сознании, но не в состоянии двигаться и говорить.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при возбуждении: реланиум (диазепам) по 2—4 мл внутривенно, до купирования возбуждения.

— при выраженной гипертензии: нитроглицерин (по 1—2 табл. под язык при горизонтальном положении больного) или коринфар (нифедипин) (по 10-20 мг под язык при горизонтальном положении больного).

-адреноблокаторы (обзидан (пропранолол), тразикор (окспренолол), клофелин (клонидин), холиномиметики (аминостигмин), ганглиоблокаторы (пентамин (азаметония бромид)) и натрия оксибутирата (натрия оксибата) — не применять!

ОТРАВЛЕНИЯ КЛОФЕЛИНОМ

Диагностика

Для отравления характерны: развитие симпатолитического синдрома (угнетение ЦНС до комы I, брадикардия, гипотензия, гипотония мышц; тенденция к миозу, сухость во рту, отсутствие сухости кожного покрова).

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— церукал (метоклопрамид) перорально 1 – 2 табл. (10—20 мг), при отсутствии сознания внутривенно капельно 100 мг на 400 мл 5% раствора глюкозы;

— при брадикардии: атропин по 1 мг внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы;

— при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-60 мг внутривенно до стабилизации артериального давления. Инфузионная терапия:

— реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно;

— 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно капельно;

— аскорбиновая кислота 5% (10) мл, внутривенно струйно.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Примечание

Церукал (метоклопрамид), атропин, преднизолон можно вводить в одном шприце на 20 мл 40% раствора глюкозы.

Возможен ортостатический коллапс – госпитализация больного в горизонтальном положении.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (изониазидом, фтивазидом, тубазидом)

Диагностика

Характерны: генерализованный судорожный синдром, развитие оглушения, вплоть до комы, метаболический ацидоз. Всякий судорожный синдром, резистентный к лечению бензодиазепинами, должен настораживать на отравление изониазидом.

Неотложная помощь:

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при судорожном синдроме: пиридоксин внутривенно на изотоническом растворе до купирования судорожного синдрома.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% раствор 300 мл внутривенно капельно;

— глюкоза 5—10% раствор 400 мл внутривенно капельно. При артериальной гипотензии: реополиглюкин (декстран) 400 мл внутривенно капельно.

ОТРАВЛЕНИЯ “ЧЕМЕРИЧНОЙ ВОДОЙ”, ИЛИ АЛКАЛОИДАМИ ВЕРАТРИНА

Характеристики

Список файлов реферата