89013 (677955), страница 21

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 21)

Алкогольный абстинентный синдром развивается из-за снижения концетрации этанола в крови, что приводит к гиперреактивности возбуждающих (катехоламиновых и глутаматных) систем организма, регулирующих транспорт ионов и метаболизм.

Клиническим проявлением синдрома являются нарушения водно-электролитного равновесия, функций нервной системы (расстройства восприятия, судорожный синдром, геморрагический инсульт, вегетативные нарушения), деятельности сердечно-сосудистой (нарушения ритм сердца, гипер- или гипотензия) и других функциональных систем.

Алкогольный абстинентный синдром развивается через 12—18 ч после прекращения приема этанола, его длительность зависит от тяжести клинической картины и в среднем составляет 6 дней. Наибольшая острота клинических проявлений наблюдается на 2-3-и сутки от начала заболевания.

Дифференциальная диагностика не трудна, однако в тканях и жидкостях организма практически всегда имеется этанол и следы психотропных средств (попытки самостоятельно купировать абстинентный синдром), что “маскирует” другие заболевания (черепно-мозговую травму, переломы ребер, тиреотоксикоз, гипотиреоз, артериальную гипертензию, заболевания печени, острый панкреатит, гипотермию и др.).

Неотложная помощь:

1. Инфузионная терапия:

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:

— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно:

— глюкоза — 400 мл 10% раствора внутривенно;

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;

— гемодез (поливидон), — 400 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат — 250-300 мл 4% раствора внутривенно.

Общий объем инфузионной терапии — из расчета 20-30 мл/кг массы тела.

2. Седативная терапия:

— реланиум (диазепам) но 10 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно; повторное введение не ранее, чем через 15 мин до достижения седатации; после достижения седативного эффекта поддерживать его повторным введением препарата с интервалом 3-4 ч;

Контроль за уровнем артериального давления.

3. “Метаболическая” терапия:

— тиамин до 100 мг, ввести внутривенно в первые минуты после постановки системы для внутривенного введения раствора;

— магния сульфат — 5—10 мл 25% раствора внутривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы;

— унитиол (димеркапрол) из расчета 1 мл на 10 кг массы тела внутривенно;

— аскорбиновая кислота из расчета 0,3 мл на 10 кг массы тела внутривенно;

— кальция хлорид — по 10 мл 10% раствора внутривенно медленно;

— панангин — по 10 мл в 400 мл 10% раствора глюкозы пнутривенно капельно;

— солкосерил по 2 мл в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;

— токоферола ацетат — по 2 мг/кг массы тела внутримышечно;

— эссенциале-форте — по 5 мл внутривенно.

Основные опасности и осложнения:

— острый интоксикационный психоз, энцефалопатия Вернике, острая пневмония и инфильтраты легких, гипертермия, внутреннее кровотечение, судорожный синдром, черепно-мозговая травма, выраженные водно-электролитные нарушения, выраженные нарушения питания у алкоголика, самостоятельный прием (или назначение) длительно действующих депримирующих препаратов, прием токсичных спиртов и растворителей;

— внезапная остановка кровообращения (базовая сердечно-легочная реанимация);

—сердечно-сосудистый коллапс (инфузионная терапии, вазопрессоры, глюкокортикоиды);

— острая дыхательная недостаточность (восстановление проходимости дыхательных путей);

— алкогольный делирий (инфузионная терапия, седатация);

— ятрогенные осложнения — гипотензия, нарушения ритма сердца, депрессия дыхания, энцефалопатия Вернике, демиелинизация волокон моста мозга, дегенерация мозжечка.

Показания к госпитализации:

— осложненный абстинентный синдром всех степеней тяжести.

Примечание

При осмотре больного с алкогольным абстинентным синдромом особое внимание обращают на:

— динамику артериального давления, частоту дыхания;

— температуру тела (гипотермии практически всегда сопутствует гипогликемия, гипертермии часто сопутствуют инфекции или осложнения в ответ на лечение нейролептиками);

— сознание (наличие нарушений сознания свидетельствует о тяжелом и крайне тяжелом абстинентном синдроме, требующем немедленной госпитализации больного);

— наличие признаков черепно-мозговой травмы (сочетание спутанного сознания и признаков черепно-мозговой травмы практически всегда сопровождается развитием субдуральной гематомы);

— запах, исходящий от больного (ориентирует в составе выпитого, или говорит о наличии заболевания),

— клинические признаки цирроза печени (в таких случаях дозы депримирующих средств снижают вдвое);

— размер щитовидной железы (тиреотоксикоз может имитировать тяжелый абстинентный синдром, при переохлаждении у лиц с нераспознанным гипотиреозом быстро развивается гипотиреоидная кома);

— возможность употребления психотропных (и других) препаратов и токсичных спиртов (неизвестные жидкости и препараты берут для химико-токсикологичсского исследования).

ГЕРОИНОВЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Героиновый абстинентный синдром возникает в результате снижения концентрации диацетилморфина (героина) и эндогенных олигопептидов в плазме крови ниже уровня, привычного для больного.

Ранние клинические признаки (4 -10 ч) включают зевоту, слезотечение, насморк, (гипергидроз; через 12-18 ч появляются инсомния, нарастающая тревога, раздражительность, анорексия, “гусиная кожа”, озноб, жар, акатизия, тремор, тахикардия, одышка, гипертермия; через 24 ч выявляют тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, спастичность, эякуляцию, костно-мышечные боли (в конечностях, пояснице, суставах), острый интоксикационный психоз, судорожный синдром, дегидратацию, гипертермию. Острый период героинового абстинентного синдрома длится 2-4сут.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев пациенты не скрывают причины своего состояния. Следует исключить абстинентные синдромы иной химической этиологии. Необходимо выявить и оценить сопутствующие патологические состояния (черепно-мозговая травма, острая пневмония, диабет и др.), в том числе нарушение целости кожи, создающее риск для инфицирования. Во всех случаях целесообразно выяснить подробности о наркогене, типе растворителя, используемого для приготовления, и взять биологические среды для химико-токсикологического исследования.

Неотложная помощь

1. Показаны:

— физический и эмоциональный покой;

— контроль за поведением больного.

2. Седативно-гипнотическая и анальгетическая терапия (проводить при всех степенях тяжести):

— диазепам по 10—20 мг в 10 мл 40% раствора глюкозы внутривенно медленно — до достижения седатации (под контролем за частотой дыхания и уровнем артериального давления!); повторное введение — не ранее, чем через 15 мин, седативный эффект поддерживать повторным введением реланиума каждые 2-3 ч; вместо реланиума (диазепама) можно использовать хлордиазепоксид до 300 мг/сут per os, разделив дозу на 6 приемов, или другой препарат бензодиазепиновой группы в эквивалентной дозе;

— клофелин (клонидин) по 0,1 мг per os 2—3 раза в сутки под контролем за уровнем артериального давления;

— мапротиллин (людиомил,) по 25 мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно;

— при невозможности достигнуть седатации перечисленными средствами назначить бупренорфин (бупренекс) по 0,3 мг внутримышечно (контролировать частоту дыхания, уровень артериального давления и проявления героинового абстинентного синдрома! Другие агонисты-антагонисты не назначать!).

Инфузионная терапия

Общий объем инфузионной терапии – 20-30 мл/кг массы тела:

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

— глюкоза — 400 мл 5% раствора внутривенно;

— глюкоза 400 мл 10% раствора внутривенно;

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль) — 250 мл внутривенно;

— гемодез (поливидон), желатиноль — 400 мл внутривенно;

— натрия гидрокарбонат — 250 (300) мл 4% раствора внутривенно.

Другая медикаментозная терапия:

— аскорбиновая кислота — 0,3 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно;

— тиамин, пиридоксин — по 2 мл внутримышечно;

— унитиол (димеркапрол) — 1 мл/кг массы тела 5% раствора внутривенно:

— лазикс (фуросемид) — 20-40 мг внутривенно на фоне инфузионной терапии, под контролем за уровнем артериального давления.

Основные опасности и осложнения:

— острый интоксикационный психоз (аминостигмин по 1 мл 0,1% раствора в 40% растворе глюкозы внутривенно медленно + 1 мл 0,1% раствора внутримышечно под контролем за артериальным давлением и частотой сердечных сокращении);

— гипотермия (физическое охлаждение), анальгин (метамизол натрия) — 2-4 мл 50% раствора в 10 мл 5% раствора глюкозы внутривенно;

— судорожный синдром - тиопентал натрия по 100—200 мг внутривенно медленно под контролем за уровнем артериального давления.

Другие осложнения

— внезапная остановка кровообращения, сердечно-сосудистый коллапс;

— болевой синдром;

— сепсис;

— спонтанный пневмоторакс;

— агрессивное и суицидальное поведение.

Примечания

1. Бупренорфин не назначать до появления выраженных признаков героинового абстинентного синдрома.

2. Буторфанол и налбуфин способны обострить клинические проявления героинового абстинетпного синдрома.

3. Седативные и антипсихотические нейролептики резко обостряют акатизию.

4. Токсичные добавки, применяемые для усиления действия героина (или для обмана), такие как амфетамины, депримирующие средства, антигистаминные препараты, хинин, тальк, мел, стрихнин, осложняют течение героинового абстинентного синдрома и вызывают течение его.

ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

Ожоги

Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими веществами и ионизирующей иррадиацией.

Диагностика

При диагностике ожогов различают 4 степени:

1 степень — покраснение и отек кожи.

2 степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.

3 степень “а”— повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузырей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительности.

3 степень “б”— гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струпами, через который просвечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутствует.

4 степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.

Площадь ожога определяют по правилу “девяток” или “ладони”. Поверхность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:

— голова, шея - 9%;

— верхняя конечность — 9%;

— нижняя конечность — 18% (9%х2);

— задняя поверхность туловища — 18% (9%х2);

— передняя поверхность туловища - 18% (9%х2);

— промежность — 1%;

Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела. Госпитализации подлежат пострадавшие с:

— ожогами 2 степени на площади более 10%:

— ожогами 3“а” степени на площади более 3-5%;

— ожогами 3“б"—4 степени;

— ожогами лица, кистей, стой, промежности;

— электротравмой и электроожогами;

Неотложная помощь

При термических ожогах необходимо:

— возможно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;

— охладить обожженную поверхность водой (20... 25 С) в течение 10 мин;

— при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);

— наложить асептическую повязку (при обширных ожогах – использовать стерильную простыню);

— ввести обезболивающие препараты (ненаркотические аналгетики);

— госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.

Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до поступления больного в стационар не рекомендуется.

При электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима транспортная иммобилизация.

При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожженную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 мин.

ПОМНИТЕ! Эффективность первой помощи при химических ожогах тем выше, чем раньше они оказана.

Термоингаляционные поражения дыхательных путей

Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.

Диагностика

Характеристики

Список файлов реферата