Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ №2

ТЕМА ЛЕКЦИИ: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА , ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ.

Эти препараты прежде всего используются при сердечной недостаточности, когда миокард не справляется с нагрузкой.

Пути воздействия на сократительную активность миокарда ясны исходя из причин сердечной недостаточности - уменьшение сократительной активности миокарда (внутренние причины миокарда), за счет резкого увеличения частоты сердечных сокращений, несердечные причины (резкое увеличение нагрузки на сердце за счет пред- и постнагрузки).

Одной из причин может явиться повышение активности симпатической активности, ренинангиотензиновой активности. Отсюда вытекают фармакологические подходы: улучшение сократительной способности миокарда - сердечные гликозиды, негликозидные препараты (реборден); уменьшение нагрузки на сердце - уменьшение постнагрузки, либо преднагрузки (вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.), влияние на обменные процессы в сердце (кокарбоксилаза, карнитина хлорид - улучшает обмен жиров, витамины - В5, калия оротат и др.).

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ.

Сердечные гликозиды показаны:

• при сердечной недостаточности, сопровождающейся тахисистолической формой мерцательной аритмии (пульс 110 и более).

• при гемодинамических перегрузках сердца при артериальной гипертензии, ИБС в сочетании с препаратами улучшающими микроциркуляцию в миокарде.

Назначение сердечных гликозидов опасно при:

• инфаркте миокарда , особенно в первые трое суток

• при ЧСС менее 60 ударов в минуту

• при нарушении проводимости по АВ-узлу, и пучку Гиса

Если возникает сомнение в показаниях, то проводят строфантиновую пробу - внутривенно вводят 0.3 - 0.4 мл строфантина и смотрят по ЭКГ, состоянию больного изменения. Если состояние улучшилось то гликозиды показаны.

Если имеется сердечная недостаточность в брадикардией, то более показаны таким больным бета-блокаторы, кальциевые анатогонисты. Если сердечная недостаточность сопровождается отеками, то показаны диуретики.

При кардиогенном шоке показан допамин.

В некоторых случаях эффективность сердечных гликозидов снижена, что обусловлено тем процессом , который идет в миокарде - миокардит, миокардиопатия. При выраженном миокардите сердечные гликозиды противопоказаны. Любой воспалительный процесс меняет действие сердечных гликозидов.

В настоящее время чаще всего используются строфантин , корглюкон внутривенно в условиях стационара, дигогксин, изоланид.

Особенностью фармакокинетики дигоксина является то, что он частично (40-50%) метаболизируется в печени и выводится ввиде глюкуронидов, а остальная часть выводится через почки. Поэтому опаснось передозировки меньше, следовательно проще управлять эффектом. Кроме того у дигоксина менее выражены кумулятивные свойства, меньше связывается с белками крови и т.д. Дигоксин можно назначать и внутривенно и пероорально.

• Механизм действия: блокада магний зависимой калий-натриейвой АТФ-азы. При этом нарушается транспорт калия в клетку, в результате развивается гипокалиемия в клетке, что приводит к снижению мебранного потенциала, и происходит повышение возбудимости. Достаточно небольшого импульса чтобы вызвать сокращение. Так как калий быстро покидает кровь, нужно помнить об осложнении - гипокалиемии, поэтому назначают препараты калия, магния. Без ликвидации гипомагниемии не снять гипокалиемии. Назначают аспаркам, панангин. Можно транспортировать калий с глюкозой и инсулином. Улучшает транспорт калия внутрь клетки также аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота (1% 50-100 мл). Считают что глутиминовая кислота способствует входу калия больше чем глюкоза. Глутаминовую кислоту также вводят при черепно-мозговых травмах, чтобы уменьшить повреждающее действие аммиака.

• Второй механизм действия - усиление натрий-кальциевого обмена, и значительное повышение кальция в кардиомиоцитах (повышение активности кальмодулина). Считается , что магний выходит в обмен на кальций. Отсюда резкое повышение активности кальция приводит к резкому усилению сократительной активности ( при передозировке сердечными гликозидами сердце останавливается в фазу систолы).

• Сердечные гликозиды также действуют на структуру актомиозинового комплекса - ускоряется образование актомиозинового комплекса. Но так как сердечные гликозиды являются высоко поверхностно активными соединениями, то они улучшают скольжение белков относительно друг друга при скручивании.

• Сердечные гликозиды замедляют проводимость в АВ-узле, что является одним из механизмов появления брадикардии. Замедление сердечных сокращений связано также с влиянием на парасимпатическую систему: сердечные гликозиды повышают тонус парасимпатической системы за счет кардиокардиального рефлекса, рефлекса с барорецепторов дуги аорты, а также рефлекса Бейнбриджа. Под действием сердечных гликозидов уменьшается активность фермента - холинэстеразы, поэтому ацетилхолина идет медленнее, он накапливается и идет накопление эффекта вагуса.

• влияние на обменные процессы: сердечные гликозиды улучшают энергетический обмен сердечной мышцы за счет восстановления способности миокарда утилизировать молочную кислоту ( при сердечной недостаточности эта способность теряется), усиление липолитической активности, усиление усвоения свободных жирных кислот. Оказывают небольшое антиоксидантное действие: умнеьшаеют периксиное окисление липидов, свободнорадикальное окисление. Оказывают мембраностабилизирующее действие. Влияют на цитохромоксидазу, что приводит к более экономное утилизации кислорода. Под действием гликозидов происходит умеренное повышение потребления кислорода на 17-20%, а утилизации и выход энергии возрастает на 200%. Поэтому резко возрастае КПД. Это приводит к тому что происходит увеличение содержания кислорода в артериальной, и венозной крови (что свидетельствует о снижении гипоксии тканей. Ткани утрачивают способность накапливать воду ( уходят отеки).

Положительное действие на миокард сочетается с действиями на другие органы: улучшение гемодинамических показателей крови, так как улучшается сократительная активность, циркуляция крови, изменяются реологические свойства крови ( сердечные гликозиды как поверхностно активные вещества улучшают циркуляцию). Увеличение диуреза до 1.5 -2 литров при правильном назначении дозы.

Предпочтение отдают калий-сберегающим диуретикам. Сердечные гликозиды также оказывают успокаиващее действие на ЦНС.

При неправильном назначении гликозидов возможны осложнения:

• брадикардия

• появление желудочковых экстрасистол, АВ блокада и т.д. в этом случае назначают препараты атропина - атропин, гоматропин, метацин для улучшения тонуса вагуса. При более выраженных нарушениях назначают дифенин как мебраностабилизатор. Можно назначать препараты камфоры ( если проводят насыщение сердечными гликозидами то препараты камфоры противопоказаны). Как более активные поверхностные соединения они выводят гликозиды из сердечной мышцы. Применяют сульфокамфокаин (масло камфоры не применяют).

Избирательное одействие сердечных гликозидов на миокарда проявляется в виде следующих эффектов.

1. систолическое (положительное инотропное) действие - усилиение и укорочение систолы, увеличение ударного объема, производительности сердца. Увеличиваюся не только скорость, но и полнота изгнания крови, сокращается количество остаточной крови в полостях сердца. В целом увеличивается работа миокарда, причем потребление кислорода сердцем растет в меньшей степени, так что расход кислорода на единицу работы снижается (повышение КПД сердца).

2. тонотропное действие - повышение тонуса сердечной мышцы , уменьшение размеров дилатированного сердца.

3. дистоличское (отрицательное, хронотропное) действие - удлинение и углубление диастолы. Диастолическое действие обусловлено не только уменьшением активации симпатической иннервации вследствие устранения нарушений органного кровотока и гипоксии, столь характерных для недостаточности кровообращения. Замедление пульса связано также с повышением тонуса центров блуждающих нервом. Оно вызывается рефлексами с интерорецепторов синокаротидных и аортальной зон (увеличение пульсового толчка крови), а также кардио-кардиальными рефлексами. В результате уменьшения частоты сердечных сокращений увеличивается отдых и улучшаются условия питания миокарда. Чрезмерная брадикардия снимается атропином.

4. замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие) импульсов - результат повышения тонуса вагуса и прямого угнетающего влияния гликозидов на прводящую систему сердца. Оно проявляется в первую очередь там, где проводимость понижена в норме (атриовентрикулярный узел) или вследствие очагового повреждения. Наблюдается удлинение интервала РQ на ЭКГ. При наличии дефекта проведения или при передозировке гликозидов может возникать частичная или полная блокада проводимости. В рациональных пределах феномен частичной блокады проведения в атриовентрикулярном узле может использоваться для увеличения фильтрации импульсов при мерцании и трепетании предсердий. Этим устраняется тахикардия желудочков и предупреждается возможный переход мерцания с предсердий на желудочки.

5. повышение возбудимости (положительное батмотропное действие) - неблагоприятный эффект сердечных гликозидов, проявляющийся преимущественно при их передозировке. В сочетании с понижением проводимости (нарушение субординации в проводящей системе) он может привести к развязыванию автоматизма и появлению гетеротопных очагов импульсации в различных участках волокон Пуркинье. Практически это выражается в желудочковой экстрасистолии и других формах аритмий, вплоть до фибрилляции. Причиной повышения возбудимости является ингибирующее влияние токсических доз гликозидов на транспорт ионов калия внутрь волокон, а натрия - наружу. В результате уменьшается трансмембранный градиент ионов натрия и для получения деполяризации необходим меньший сдивг электролитного баланса.

Изменения ЭКГ под действием сердечных гликозидов: изменение Р, Q ( что говорит об изменении проводимости через АВ-узел), QRS становится более узким и высоким. При передозировке резкое изменение и удлинение интервалов между зубцами, появление экстрасистол, бигеминии, тригеминии.

Опасность передозировки наиболее высока при:

1. изменения со стороны самого сердца - чем выше уровень сердечной недостаточности тем выше чувствительность миокарда к гликозиду. Следовательно дозу назначают меньшую при тяжелой сердечой недостаточности.

2. при малой массе тела (истощение). Так как при истощении альбумины снижены, связь с белками уменьшена, и свободной фракции гликозидов больше. Сердечные гликозиды частично депонируются в жирах, а при истощении жира мало.

3. старческий возраст пациента (75 и более). Чем старше пациента тем больше чувствительность к гликозидам.

4. заболевания печени и почек. Это корелируют выбором препарата - при патологии почек назначаются дигитоксин (выводится в виде метаболита через почки), при заболевании печени - дигогксин, ланттозид.

5. при высокой температуре - лихорадке, при патологии щитовидной железы - гипо- и гипертиреоз.

6. комбинации с другими препаратами: экстракорпоральное взаимодействие (лучше не смешивать ни с какими препаратами при введении, глюкоза не более чем 5%, лучше на физ растворе, воде для инъекций). Ксантины (рН в пределах щелочного), алкалоиды (атропин, морфин и др.), витамины (аскорбиновая кислота, все другие витамины), антибиотики разрушают экстракорпорально гликозиды.

Показатели по которым оценивают действие сердечных гликозидов:

• ЭКГ. ЭКГ лучше делать каждый день, у тяжелых больных лучше делать мониторирование.

• Пульс - считается несколько раз в день, чтобы своевременно увидеть симптомы передозировки.

• изменение клиники: исчезает одышка, цианоз. Увеличивается диурез. Изменяются границы сердца, так как гликозиды восстанавливают тонус сердца.

• постепенно с исчезновением отеком уменьшается масса тела больного.

Дозирование сердечных гликозидов. В два этапа.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата