CBRR4347 (677297), страница 21

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 21)

отношении развития неврологических расстройств. Большую группу

составляет - вентрикуломегалия ex vacuo, которая развивается без

всякой геморрагии. Наиболее вероятно, что кортикальные атрофии

с уменьшением белого вещества возникают после ПВЛ или инфаркта.

Эти последние причины более вероятные, чем остальные. Интересна

группа выживших инвалидов, у которых либо отсутствуют

доказательтства церебральной патологии (8%) или только 1 степень

ВЖК (8-46%) [1,3]. Церебральная ишемия может быть основной

этиологией у этих пациентов. Все это указывает на то, что

основное значение в раненем и отдаленном периоде принадлежит

геморрагиям и\или ишемиям.

Следовательно, точная оценка мозговой паренхимы и

пространств церебральной жидкости с выявлением геморррагичесикх

или ишемических церебральных патологий является ведущей в

неонатальной мозговой патологии.

** 32 **

Ж е л у д о ч к и

Расширение желудочков обусловлено геморрагией или связанными

с ней состояниями. Расширение желудочков может быть следствием

патодинамики ex vacuo или обструкционной гидроцефалии.

Уменьшение мозговой массы может приводить к вентрикулярному

расширению. САК может быть причиной арахноидитов с блокадой

путей ликворооттока. Обструкция на вентрикулярном уровне

сгустком крови или после эпендиматита является частой причиной

вентрикулярного расширения. И КТ и УС точно оценивают

гидроцефалию [18-22]. Это подтверждено аутопсией[18]. 3

желудочек лучше выявляется на сагиттальном, а не на аксиальном

срезе. Вентрикулярные перегородки, возникающие после воспаления

после пост ВЖК вентрикулитов и эпендиматитов, лучше выявляются

на УС, чем на КТ, можно рассмотреть на различных срезах. КТ дает

это только в аксиальном изображении. УС позволяет более четко

характеризовать периметр желудочков, поскольку обеспечивает

многонаправленное вентрикулярное очерчивание. Как УС, так и КТ

показывает утолщение эпендимы через 2-3 недели после ВЖК. Это

описывается как эпендиматит или как прилепленность тонкого

тромба к контуру [23,24].

При формировании порэнцефалических кист возникает вопрос об

их сообщении с желудочками. Это проблема как для КТ так и для

УС, тяжело выявить тонкую эпендиму, отделяющую белое вещество,

но значение УС выше.

Обобщение

Желудочки: точность в определении размеров КТ = УС.

Преимущества КТ - общие вентрикулярные расстройства.

Преимущества УС - лучше выявляет вентрикулярные септы,

эпендимальную и прилежащую патологию,сообщаемость между

желудочками и порэнцефалической кистой.

В н у т р и ч е р е п н ы е г е м о р р а г и и

1. Интрацеребральные,внутримозговые(церебровентрикулярные)

геморрагии(ИЦК) :

-субэпендимальные - СЭК

-интравентрикулярные - ВЖК

-интрапаренхиматозные - ВМК

2. Экстрацеребральные кровоизлияния:

-субарахноидальные - САК

-субдуральные\эпидуральные гематомы (СДГ,ЭДГ).

Интрацеребральные геморрагии (ИЦК)

Наиболее полная классификация ИЦГ представлена Papile[25].

Самая легкая-СЭК (1 степень), при распространении в

нерасширенные желудочки - (2 степень),при расширении желудочков

- 3 степень, при распространении СЭК на мозговую ткань - 4

степень. Все это обозначалось ранее как герминально матриксно

связанные геморрагии, обуславливающие наиболее часто

неврологическую патологию, которую находили на аутопсии в 43-86%

и в 40-60% у выживших новорожденных.

** 33 **

Субэпендимальные геморрагии.

СЭГ наиболее частые из интрацеребральных геморрагий, они

преобладают у недоношенных [5,26,27,29-31], но могут быть и у

доношенных [27,32-34]. СЭГ проявляется как изолированнная

патология, так и в сочетании с ВЖК, билатерально в 90%. У

нормальных новорожденных повышение эхогенности или плотности на

КТ и УС хвостатого ядра может давать ложнопозитивные результаты.

Субэпендимальная матриксная группа клеток персестирует как

плотное образование, которое и отражается как гиперэхогенность

или гиперденсность. Другая возможность ошибки - это

анатомические особенности субэпендимального герминального

поверхностного рисунка у недоношенных (до 30 недель гестации). У

таких младенцев герминальный матрикс сопровождает боковые

желудочки кзади. В этих случаях при СЭК, распространяющихся

кзади, сгусток может симулировать ВЖК, как объект повышенной

плотности с зазубринами или компрессией бокового желудочка. При

этом виде патологии и д\д между СЭК и ВЖК при такой локализации

СЭК лучшие данные получаются при КТ, чем при УС.

Общая точность: КТ = УС, - но оба метода могут пропускать

маленькие геморрагии. Применение одновременно двух методов

повышает точность исследования.

Общее значение: УС имеет более практическое значение,

несмотря на возможные ошибки.

В Ж К

Случаи ВЖК при вскрытии новорожденных - 28-73%, несколько

меньше, чем СЭК во всех доложенных сериях [2,4,6,18]. Это

логично, поскольку не все СЭК прорываются в желудочки. При ВЖК

часто ошибочные данные на КТ. При проведении УС существуют

сложности ложнопозитивного характера, обусловленные плотностью

сосудистого сплетения и д\д между интра - и экстравентрикулярной

геморрагией. Снижение чувствительности КТ связано с

невозможностью выявить старую кровь в желудочках. Инициальный

вентрикулярный сгусток подвергается ретракции и ломается на

множество мелких осколков, окруженных ликвором, и эти сгустки в

дальнейшем подвергаются аутолизису, КТ может пропустить в этот

промежуток гематому. В отличие от КТ, УС чувствительна и к

старым гематомам. И КТ и УС указывают на утолщение эпендимы

после ВЖК (Рис 7-4).

Рис.- 4. Старая кровь интравентрикулярно, вентрикулит,

эпендиматит. Пациент перенес ВЖК, сгусток в дальнейшем

фрагментировался на большие, затем на малые осколки. В

дополнение развился клепсиелезный вентрикулит. Диффузная

дисперсия (рассеивание) среднего уровня. Эхо в желудочках

представлено смесью старой крови и инфицированного ликвора.

Утолщенная эпендима и перивентрикулярный отек - то и другое

характеризуется высоким уровнем эхо Это связано с химическим

эпендиматитом и\или обволакиванием эпендимы сгустком [23,24].

Соответствующая КТ: расширение желудочков, но отсутствуют

изменения внутри и снаружи желудочков. Поскольку УС проводится

более часто, то она и дает более четкую динамику [28].

** 34 **

Кровоизлияния в сосудистое сплетение описывается как редкая

причина ВЖК(3-7%). Этот вид тяжело диагностируется как на УС,

так и на КТ. Общая точность: КТ = УС, для УС свойственна

ложнопозитивность, для КТ - ложная негативность; при совместном

применении повышается диагностическая значимость.

Преимущества УС: виден сгусток крови и старая кровь лучше

видна.

Общая значимость: УС больше имеет значение несмотря на

возможность ошибки.

Интрапаренхиматозные геморрагии.

ВМК возможны в коре и белом веществе. Они могут быть

представлены в виде геморрагических инфарктов, геморрагии в зону

перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии или прямое следствие СЭК.

ВМК менее частые, чем другие типы интракраниальных

кровоизлияний. Посмертные серии предполагают 19-24% [2,3,6,18].

Но ВМК значительно менее характерно для выживших детей. По

классификации Papile ВМК являются следствием распространения СЭК

в ткань мозга и поэтому связаны с кровотечением в герминальный

матрикс. В тоже время некоторые авторы [2,7] никогда не

наблюдали распространение СЭК на паренхиму мозга. Flodmark[2]

cчитает, что ВМК - это почти всегда вторичные кровоизлияния в

белое вещество. ВМК может быть причиной наличия крови

интравентрикулярно после прорыва внутримозговой гематомы через

эпендиму в просвет желудочка [6,18]. Внутримозжечковые

кровоизлияния менее свойственны и составляют от 6 до 17%

[2,4,6]. Возможность КТ в выявлении мозжечковых гематомы хорошо

документирована [38,47]. Доказана корреляция между КТ и УС для

этой патологии [48,50,54]. Однако общая диагностическая точность

КТ меньше для ВМГ, чем для других типов интрацеребральных

геморрагий, таких как СЭК и ВЖК[2]. В работе [2] аутопсия

показала 7 ложнонегативных и 1 ложнопозитивный результат.

Литература указывает на высокую степень чувствительности и

специфичности сонографии [55,57]. По нашим данным тяжело

отличить негеморрагические перивентрикулярные лейкомаляции от

геморрагических форм. Оба процесса дают высокую зхогенность

вокруг желудочков, что похоже одно на другое, либо идентично.

Повреждение в затылочной области или в полушарной коре может

быть не обнаружено при УС. Метаморфоза внутримозгового сгустка

от четко очерченной зоны высокой плотности до тонкостенной

порэнцефалической кисты хорошо прослеживается при УС. КТ может

не выявить малую изоденсную гематому, но хорошо и рано выявляет

порэнцефалическую кисту. Геморагии ЗЧЯ сложно выявлятся как при

КТ, так и при УС, из-за типично малых размеров [2]. При

подозрении на ВМК надо делать УС, дополнительно провести КТ,

если данные УС не соответсвуют клинике или изображение неясное.

Обобщаяющая схема для ВМГ

Общая точность КТ >= УС

Преимущества КТ: показывает лучше поверхностную гемисферную

гематому, гематому ЗЧЯ, КТ более точно, чем УС проводит диагноз

между перивентрикулярным отеком и перивентрикулярной

геморрагией.

Общее значение: УС большее практическое значение.

** 35 **

Экстрацеребральные геморрагии.

САК наиболее часто выявляют над конвексом и в височной и

затылочной областях [4]. САК может быть результатом ВЖК с

выходом крови в субарахноидальные пространства из 4 го

желудочка. Причинами первичного САК могут быть: гипоксия [59],

разрывы мостовых вен и лептоменингеальных сосудов [4,60],

коагулопатии [61]. Вторичные САК почти всегда связаны с ВЖК

[2,6]. В литературе случаи первичной САК при неонатальной

аутопсии описываются в 9-64% [2,6,18]. При УС САК выявляется

как повышение эхогенности и утолщение сосудов в цистернах [9],

но низкая специфичность и чувствительность делает эти признаки

сложными в трактовке [9,18].

Рис.7-6. Геморргическая ПВЛ: диффузное повышение

перивентрикулярной эхогенности. На УС фокальных геморрагий не

видно,а при КТ выявляются. У этого больного очаги геморрагии в

центрум семиовале. Негеморрагические ПВЛ: на сонографии

гиперэхогенность, на КТ нет очагов геморрагической плотности.

При КТ ложнопозитивные результаты могут быть,когда повышена

плотность области фалькса и межполушарной щели (ложный

фалькс-симптом). Вообще КТ более точно вывляет САК. Babcock

отмечает точность сонографии как 60% и Flodmark при КТ - 66%.

Обычно на КТ предполагают САК при повышении плотности

субарахноидальных пространств, в то время как УС ошибается

полностью. САК редко приводит к смерти и выжившие часто

здоровы. У взрослых САК часто приводит к слипчивым процессам в

оболочках и к развитию сообщающейся гидроцефалии, также может

приводить к артериальному спазму с церебральной ишемией и

отсроченным кортикальным атрофиям. Отдаленные эффекты САК у

младенцев хорошо не изучены. Желательна ранняя диагностика САК.

Обобщение САК

Преобладание точности: КТ >> УС

Общее значение: КТ более чувствительна, УС ненадежна в

диагностике САК.

Субдуральные гематомы(СГ)

На аутопсийном материале СГ - 3-18% [2,59]. Родовая травма

играет основную роль. Деформация черепа при родах может

приводить к разрыву мостовых вен или разрыву дуральных

складок.Гипоксии и СГ часто сосуществуют.

Neurosonography of the Pre-Term Neonate/Edited by Edward

G.Grant. - Springer-Verlage, New York, Berlin, Heidelberg,

Характеристики

Список файлов реферата