CBRR4347 (677297), страница 17

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 17)

Обширное ВЖК не предствляет собой большие диагностические

трудности, а малые могут составлять значительные сложности.

[Grant] подчеркивали несколько полезных путей, которые помогали

дифференциации нормального хориоидального сплетения от небольших

ВЖК. В работе Bowie et al. описана каудоталамическая складка в

деталях, что также полезно для диагностики, и у меня есть имею

ряд идей в отношении этого предмета. Практически никогда нельзя

быть уверенным, чем на самом деле вызвана эхогенность большим, а

иногда нерегулярно нормальным хориоидальным сплетением или

внутрижелудочковой геморрагией. По-видимому, чем выраженнее

ВЖК, тем чаще развивается постгеморрагическая гидроцефалия.

Сканирование через нед. после геморрагии показывает уже наличие

вентрикуломегалии. Часто видно, что гематома лучше выявляется

на фоне анэхогенного ликвора, если она не тесно прилежит к

хориоидальному сплетению. Метод выбора для подтверждения ВЖК

любого размера - это анализ анатомии нормального хориоидального

сплетения (рис.3-7А). Хориоидальное сплетение окружает задний

таламус и распространяется вниз в височный рог вдоль форникса.

Оно наиболее широкое в области желудочкого треугольника (glomus)

и окружает верхнюю заднюю часть таламуса. На поверхности,

обращенной в желудочек, хориоидальное сплетение относительно

ровное, хотя часто бульбовидно в области гломуса. Оно не должно

распространяться в затылочный рог. На уровне отверсия Монро

хориоидальное сплетение ныряет в третий желудочек и

располагается по средней линии. В этой точке хориоидальное

сплетение формирует крышу и известно как tela choroidea.Если все

новорожденные имеют эту четкую схему, дифференциация между

нормой и патологией проста. Неблагоприятным является то, что

многие новорожденные имеют очень широкое сплетение, часто

занимающее почти весь желудочек. У других здоровых

новорожденных оно может распространяться в затылочный рог и его

поверхность может быть довольно неровной. Более того, оно

варьирует в размерах в зависимости от гестационного возраста.

Знание нормальной анатомии хориоидального сплетения важная цель

сонографистом играет важную роль для диагностики большинства

небольших ВЖК.

Учитывая строение и локализацию сосудистого сплетения,

следует считать убедительным признаком ВЖК выявление

гиперэхогенности в области переднего рога. Эхогенное

хориоидальное сплетение спускаясь в третий желудочек через

отверстие Монро никогда не проникает в полость переднего рога.

Отсутствие хориоидной ткани в лобном роге хорошо известно

нейрохирургам, которые оптимально размещают кончик катетера в

переднем роге.

Другим полезным методом дифференциации между нормальным

сплетением и прилежащей гематомой является изучение контура в

районе гломуса(рис.3-7 В). Нерегулярный, глыбчатый контур

предполагает наличие геморрагии. Эта глыбчатость обычно

принимается во внимание, если имеются мягкие находки при ВЖК; мы

идентифицировали их у многих детей, которые были нормальными.

Например, чрезвычайная вариабильность была у детей с врожденной

гидроцефалией, сочетающейся с врожденным дизрафизмом. В этом

случае, нормальное сплетение путали с патологией(рис.3-7 С).

Причины для этого не совсем ясны, но совершенно необязательно,

что в этих случаях есть ВЖК.

** 16 **

Менее определенно о гемаррогии можно говорить при

маленьких ВЖК с распространением хориоидального эхо-комплекса в

затылочный рог. Возможно, это - ВЖК, повторное сканирование

через неделю показывает, что гематома лучше видна,поскольку она

окружается ликвором. В то же время мы наблюдали в норме

заполнение хориоидным сплетением затылочного рога, поэтому эти

находки также могут быть .....

Окончательным методом диагностики маленьких гемаррагий,

прилежащих к сосудистому сплетению являются сведения о

нормальном ходе сплетения вокруг верхне - задних отделов

зрительного бугра. Как показано на рис.3-7 А сосудистое

сплетение должно постепенно истончаться при достижении им

отверстия Монро. Если оно остается таким же толстым, каким оно

является на уровне гломуса, наиболее вероятно, что имеется

геморрагия. Однако, эти находки требуют отдаленного наблюдения

или опровержения диагноза геморрагии. Один признак должен быть

упомянут при диагностике маленьких внутрижелудочковых

геморрагий. Когда сосудистое сплетение направляется в височный

рог,сопровождая форникс, можно иногда идентифицировать в этой

области две нормальные структуры у здоровых детей, и это

приводит к ошибочному диагнозу ВЖК; как показано на рис.3-7 А

подозреваемый сгусток является нормальным сосудистым сплетением.

При диагностике небольших геморрагий 2 степени нужно

помнить один важный факт: маленькие геморрагии никогда не

приводят к значительной постгеморрагической гидроцефалии

[Grant]. Они, как правило, сопровождаются хорошим исходом [Pape

; Papile]. В наших наблюдениях мы не обнаружили значимой

разницы в исходе у детей с нормальными сонограммами и у детей

после перенесенных герминальных геморрагий или ВЖК 2 степени[].

В этих исследованиях в отдаленном периоде может наблюдаться

постгеморрагическая гидроцефалия в течение очень короткого

времени. Очень важно для клиницистов уверенность в том, что

небольшие внутрижелудочковые геморрагии имеют малое или не имеют

никакого клиничеческого значения. Но совсем иное дело в

отношении геморрагий 3 и 4 степени; в течение длительного

постгеморрагического периода можно наблюдать постгеморрагическую

гидроцефалию. Значима роль сонографиста в диагностике

внутрижелудочковой геморрагии при диагностике больших гематом и,

естественно, это значительно легче, чем диагностика малых.

** 17 **

Специфические осложнения,сочетающиеся с ВЖК - это ПГГ.

Серийные сонограммы показали, что ПГГ может быть выявлена на

первый или второй день после инициальной геморрагии.

Естественно через две нед. она должна быть совершенно

очевидной. У новорожденных с большим ВЖК выраженная Г может

развиться в течение нескольких дней. У этих детей часто

развивается медикаментозно резистентная Г, и она требует

вмешательства. Геморрагия сначала распространяется в верхние

отделы треугольника и задний рог [Grant; Wicks, 1978].У детей с

маленькими геморрагиями могут быть расширенными небольшие зоны

желудочков. После больших геморрагий весь боковой желудочек

расширяется, особенно сильно вокруг зоны возникновения гематомы.

Со временем гематома становится меньше и исчезает. Время для

резорбции чрезвычайно вариабильно, но в большинстве случаев

составляет 5-6 нед. К этому времени больший фрагмент гематомы

резорбируется, но в некоторых случаях он остается целым, а центр

ее становится очень гипоэхогенным или даже анэхогенным. Эта

картина может спутать исследователя, если ребенок не был

просканирован раньше. Просветление может быть значительным и

обозначаться как "желудочек в желудочке". Просветление -

нормальная эволюция гематомы: внутренняя ее часть превращается

в гелеподобное содержимое, наружная порция в виде кольца.

Подобная эволюция гематомы хорошо известна в других частях тела

[Wicks, 1978]. Особенность ВЖК в том, что его окружает ликвор,

и поэтому границу гематомы хорошо видно. Одной из причин ПГГ

является формирование ликвор\кровь уровня. Некоторые гематомы

формируют слепок и достигают постоянной формы до начала

резорбции,другие стелятся по расположенным рядом стенкам

желудочков. Возможно выявление нескольких таких уровней раздела

кровь\ликвор в просвете желудочков мозга (скопление крови в

отлогих местах), необязательно в задних отделах. Хотя некоторые

авторы отмечали движение сгустка при исследовании в режиме

реального времени, я этого не видел. Когда мы хотим проследить

эволюцию гематомы, то повторные исследования проводим

еженедельно. Гематома в желудочке сохраняется по УС-данным до 6

нед и более. Одним из преимуществ УС над КТ является возможность

определения гематом 1-2 нед. давности. При КТ эти гематомы не

видны, и для их диагностики требуется контрастное усиление. Для

ПГГ характерно вентрикулярная асимметрия, один желудочек обычно

шире. У некоторых в одном желудочке есть гематома, а другой

значительно расширен,содержит ликвор, но не имеет гематомы и без

гематомы совсем. Наличие таких непонятных расширений указывает

на мультифакторность этиологии ПГГ [Pape; Volpe]. Основной

фактор - блокада сгустками тонкостей путей ликворооттока

(например, в области отв. Монро, сильвиева водопровода, отв.

Luschka и Magendie), которые могут приводить к асимметричной

гидроцефалии. Другим несомненным фактором является рубцевание

хориоидальных грануляций. Рубцовые процессы развиваются после

воспалительного арахноидита, который практически всегда следует

за значительным САК различной этиологии {86}. У большинства

новорожденных со значительными ВЖК, сгустки в зависимости от их

размеров выносятся вниз из желудочков в арахноидальное

пространство. Классически, кровь покидая желудочки

располагается в виде тонкой прослойки на основании мозга.

Блокада только гематомой может приводить к очаговой

вентрикуломегалии, в то время, как рубцевание арахноидальных

грануляций приводит к пангидроцефалии. Комбинация этих двух

основных факторов, возможно, обуславливает полиморфизм патологии

желудочков при ПГГ. При ПГГ боковые желудочки чаще и тяжелее

повреждаются, чем третий или 4 желудочек. Значительное

расширение 4-го желудочка является очень редким.

** 18 **

Такое избирательное расширение может быть объяснено законом

LaPlace: при увеличении радиуса цилиндра(или другой фигуры),

силы давления наружу повышаются соответственно квадрату радиуса.

Попросту, большие емкости более податливы при повышении

давления. В норме боковой желудочек больше третьего, а последний

соответственно больше 4-го. Обычно область треугольника и

заднего рога - наиболее широкие зоны. Именно задний рог и

треугольник чаще всего, раньше всего и более всего расширяются

при гидроцефалии. Значительное расширение 4-го желудочка мы

рассматриваем лишь как следствие постгеморрагического

вентрикулита. Важно дифференцировать с Dandy-Walker. ПГГ -

неврожденная, хотя массивные ВЖК могут происходить и

внутриутробно. ПГГ обычно развивается после геморрагии и

сопровождается нарастанием панвентрикуломегалии. При

постгеморрагическом значительном расширении 4-го

желудочка,боковые желудочки гигантские. Это нетипично для кисты

Dandy-Walker, при которой боковые желудочки пропорционально

меньше, чем компаненты ЗЧЯ. При этой мальформации отсутствует

червь и классически есть сообщение между большим 4-ым желудочком

и экстрааксиальной кистой ЗЧЯ. Существуют кровоизлияния

внутриматочные и непосредственно в родах, но для их

дифференцировки надо делать НСГ в первые сутки жизни. И если уже

есть сгустки и вентрикуломегалия-это внутриматочная геморрагия.

Сонографист должен знать также и о лечении патологии, чтобы

дать консультацию. К "нормальной" относятся ситуации у детей

с ВЖК и последующей ПГГ, которые не требуют лечения. ПГГ средняя

и тяжелая могут дать классический вариант вентрикулярного

расширения, стабилизации или, чаще всего, нормализуются.

Выраженность ПГГ зависит от размеров инициального кровоизлияния.

Серийные исследования показали, что почти все новорожденные

имеют разную степень вентрикуломегалии после ВЖК. При маленьких

ВЖК вентрикуломегалия со временем может быть тотально обратимой

ко времени рутинного сканирования через 7 дней. Даже после

сравнительно большой ВЖК многие новорожденные дают возврат почти

к норме. Рис3-17 А,д; менее чем 5% наших собственных

новорожденных требовали шунтирования. Хотя многие институты

защищают более агрессивный подход к лечению[Graziani et

al.,1980;Bada,1979], нам кажется что постгеморрагическая

гидроцефалия обычно самоограничивается, и шунт показан только в

экстремальных случаях [Levene].

Характеристики

Список файлов реферата