CBRR4347 (677297), страница 15

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

срезе. Нечасто обнаруживается полость ниже Верге. Это

пространство кажется отделенным, что хорошо видно как в

сагиттальном,так и в угловом коронарном срезе - это cavum veli

interpositi, связана с недоношенностью.

В е н т р и к у л я р н а я с и с т е м а

Обычна легкая асимметрия между правым и левым боковыми

желудочками- это норма, у большинства левый боковой

желудочек шире. Что это: норма или патология в каждом конкретном

случае покажет динамическое наблюдение. Высокая степень

вариабильности обычна для затылочного рога: от его отсутствия с

обеих или одной стороны до симетричных или асимметричных

размеров при его наличии. По мере нарастания коры уменьшаются

желудочки, т.е. это - признак зрелости мозга. Именно поэтому у

недоношенных передние рога не щелевидные,а относительно широкие.

Шпорная борозда часто формирует выпячивание в области медиальной

стенки бокового желудочка. Это вдавление может иммитировать

массэффект или сгусток крови внутри желудочка при

парасагиттальном срезе.

Б о л ь ш а я ц и с т е р н а

На срединном сагитальном срезе большая цистерна может быть

от 3 до 8мм в норме, и в среднем составляет 4,5мм. При различных

патологических процессах она может быть очень большой, или

наоборот, при пороке Арнольд Чиари 2-го типа она может быть

маленькой или исчезать совсем.

** 7 **

Г е р м и н а л ь н ы й м а т р и к с

У недоношенных имеется высоковаскуляризированная структура,

известная как герминальный матрикс. У доношенных и взрослых

не встречается. Эта ткань продуцирует спонгиобласты и

нейробласты, которые мигрируют на периферию по мере развития

коры и базальных ганглиев. Герминальный матрикс - это

область, где наиболее часто происходит геморрагия у недоношенных.

ГМ - рудиментарная эмбриональная структура

составляющая нижнелатеральную стенку бокового желудочка,

субэпендимально, начиная от верхних отделов головки и

тела хвостатого ядра,распространяясь кзади,огибая сзади

таламус и на боковой схеме герминальный матрикс практически

повторяет контур corpus callosum (а по сути соответствует

форме хвостатого ядра). Постепенно, по мере созревания его

количество уменьшается и к 32 неделе гестации практически

исчезает. Инволюция начинается с хвоста и идет кпереди,

т.о. дольше всего ГМ персестирует в субэпендимальных отделах

головки хвостатого ядра.

С о с у д и с т о е с п л е т е н и е

Гломус в области атриум должен иметь гладкий контур.

Неровности и глыбчатость-подозрение на ВЖК. Нередко однако

плексус имеет неровный контур,но на других срезах нет

дополнительных данных о наличие ВЖК или его последствий, нет

динамики и при мониторинге. При нормальных вариантах и при

минимальных ВЖК постепенное разрушение сгустка не приводит к

последствиям-такие два случая практически не отличимы друг от

друга. В таких случаях серийная УС позволяет поставить

диагноз при развитии гидроцефалии.

С и л ь в и е в а щ е л ь и

с у б а р а х н о и д а л ь н ы е п р о с т р а н с т в а

Проявление рисунка сильвиевой щели зависит от

гестационного возраста. Лобный и височный оперкулы, которые

ограничивают Сильвиеву щель недостаточно сформированы у

недоношенных,так что у недоношенных эхокартина представлена

инсулой. Инсулярный эхо-комплекс в парасагиттальном срезе у

недоношенных выглядит в виде эхогенного "флага", который

окружен пониженной эхогенностью: лобным, височным и теменным

оперкулами.

Субарахноидальные пространства у плода и недоношенного

могут быть значительными. Возможно определение их по

поверхности мозга или даже между долями в Сильвиевой щели, а

также в межполушарной щели. Это может быть трактовано как

патология.

** 8 **

P e r i v e n t r i c u l a r H a l o

Часто область повышенной эхогенности может быть обнаружена

над боковым желудочком,особенно в области его треугольника, что

чаще всего определляется на парсагиттальных срезах через

треугольник и боковой желудочек и на высоком аксиальном срезе.

Мы называем это эхогенным перивентрикулярным свечением и относим

в большинстве случаев к норме. Нет четких критериев разделения

нормы и артефакта. Но если больше нет других никаких

патологических проявлений, в том числе и на других срезах,то

одиночная картина на одном срезе является вернее всего артефакт.

Важна оценка степени эхогенности. Нормальное гало никогда не

дает плотность, аналогичную сосудистому сплетению в области

треугольника. Патологические же состояния формируют в этой

области яркую эхогенность, как у прилежащего сосудистого

сплетения.В этих случаях необходим УС или КТ мониторинг. Если

это ПВЛ, то в дальнейшем формируются кисты, являющиеся обычным

универсальным последствием.

2-Subramanian Siva K.N.Pathophysiology of Germinal

Matrix-Related Hemorrhage and Ishemia.-In:Neurosonography of the

Pre-Term Neonate/ Edited by Edward G.Grant.-Springer-Verlage,New

York,Berlin,Heidel- berg,Tokyo.-1986.-P.25-32.

Введение.

У новорожденных выявляется широкий спектр интракраниальной

патологии. Но два вида являются доминантными у недоношенных.

Лучше изучены GMRH. Хотя у новорожденных может быть четыре

формы интракраниальной геморрагии, только GMRH связаны с

гестационной незрелостью. Второе повреждение - ПВЛ ишемическое

по своей природе и расположенное в перивентрикулярном

пространстве. Хотя ПВЛ встречается значительно реже чем GMRH,

значение ПВЛ определяется тем, что оно сочетается с плохим

прогнозом.

G M R H

Исходное место-герминальный матрикс,зона с высокой

метаболической активностью,продуцирует нейроэктодермальные

клетки, и очень хорошо васкулиризирована. Наибольшая активность

матрикса между 24 и 32 неделями гестации. Гюбнеровская артерия

играет большое значение в кровоснабжении мозга плода и идет

непосредственно в область герминального матрикса. После 32

недели гестации нейроэктодермальные клетки герминального

матрикса мигрируют к церебральной коре и матриксная зона

исчезает. Перестраивается и кровообращение, ориентрированное

теперь уже не на глубинные отделы, как в раннем гестационном

возрасте (! возможный термин - фетальная церебро-васкулярная

организация), а на кору. Сосуды герминальной зоны очень

хрупкие,состоят только из одного слоя стенки-эндотелиальные

клетки,как у капилляров. В дополнение, эти сосуды имеют

маленькую окружающую строму. Это объясняет их легкую ранимость

при стрессах у недоношенных в перинатальном периоде.

Если геморрагия сильна,или естественные факторы, которые

должны ограничить геморрагию отсутствуют или повреждены, то

может произойти разрыв эпендимы, кровь проникает в боковой

желудочек, за тем по путям ликворооттока может скапливаться в

базальных цистернах мозга. Кровь с одной стороны блокирует пути

ликворооттока, особенно в зонах узкостей, с другой - приводит к

облитерирующему арахноидиту, а значит необструктивной

гидроцефалии.

** 9 **

И ш е м и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я :

перивентрикулярная лейкомаляция

Инфаркты как в сером, так и в белом веществе, в течение

перинатального периода имеют огромное значение, как

этиологический фактор психической задержки и специфических

неврологических дефицитов. Место ишемии зависит от гестационного

возраста. У доношенных преимущественно страдает серое вещество и

базальные ганглии (в результате - глобальное уменьшение мозговой

ткани или корковые атрофии). У недоношенных-ишемический некроз в

перивентрикулярном белом веществе,что получило название ПВЛ.

ПВЛ является результатом инфарктов в пограничных зонах, или как

еще называют, в зонах циркуляторного водораздела. Эти зоны

особенно чувствительны, поскольку лежат на границе двух больших

артериальных циркуляторных систем. У доношенных и взрослых

артериальные пограничные зоны локализуются между тремя основными

мозговыми артериями, делая церебральный кортекс и прилежащее

субкортикальное белое вещество наиболее ранимым. У

недоношенных,однако, водораздел расположен в перивентрикулярном

белом веществе и прилежит к наружному краю бокового желудочка.

Эта зона распространяется на 3-10 мм от стенки желудочка,

расположена между вентрикулофугальными артериями (от сосудистого

спелетения к периферии) и вентрикулопетальными паренхимальными

артериями, начинающимися на поверхности мозга и ныряющими

вглубь. Количество вентрикулофугальных артерий нарастает по мере

увеличения гестационного возраста, у недоношенных этих артерий

недостаточно, поэтому эта область является зоной потенциального

риска, где развивается инфаркт. Хотя исследования, направленные

на понимание основ GMRH существует, но их относительно мало, в

то же время, работ, направленных на решение тех же вопросов в

отношении ПВЛ нет. Вероятно предположение, что в

противоположность к GMRH, снижение церабральной перфузии может

приводить к инфарктам. Перивентрикулярные инфаркты возникают

вокруг корона радиата и передних отделов семиовального центра, в

области треугольника бокового желудочка в париетоокципитальной

зоне. Анатомия излюбленной локализации подвергает высокому

риску повреждения внутреннюю и наружную капсулу, двигательную

кору,центры зрения и речи. Кортикоспинальный тракт к ногам

более повреждаем,поскольку он идет ближе к вентрикулярной

стенке. Клиническое последствие ПВЛ было очень точно описано

W.J.Little в 1843 "... психическая задержка и спастичность всех

конечностей ...спастичность не всегда симметрична и ноги

вовлечены сильнее, чем руки". Патологическая характеристика ПВЛ

была также инициально описана более чем 100 лет т\назад в

параллельных работах Virchow и Hayem в 1880 годах. Parrot(1873)

более полно описывает "инфаркт, геморргию и диффузный

интерстициальный отек в глубине белого вещества" и

взаимосвязанность повреждения с "питанием и циркуляторными

расстройствами в активно развивающемся мозге". Banker and

Larroche в 1962 году описали патологические изменения в ПВЛ:

после "коагуляционного некроза" через стадии микроглиальной,

астроцитарной и васкулярной пролиферации возможно последующее

исчезновение эпендимы.. Такова последовательность изменения от

коагуляционного некроза к аксональной дезинтеграции, реактивному

астроцитозу и, наконец, расплавлению с появлением полостей в

зоне ПВЛ.

** 10 **

Ф и з и о л о г и я ц е р е б р а л ь н о й

ц и р к у л я ц и и

Влияние различных физиологических факторов на церебральную

циркуляцию хорошо известенщ, но в отношении плода и недоношенных

данные очень ограничены. Опыты на животных и взрослых показали,

что изменение артериального давления в определенных границах не

оказывает непосредственного влияния на мозговой кровоток(МК).

Такой ауторегуляционный эффект может быть снижен, если

артериальное давление выше или ниже определенных параметров.

Другие факторы:артериальный кислород, СЩ2,рН и различные

лекарства(например аминофиллин, морфин) - могут оказать влияние

на МК у взрослых. Изучение плода показало, что на МК оказывает

сильное влияние изменение системного давления и другие факторы.

Предполагается, что при созревании в матке МК повышается. Хотя

основные взрослые церебральные циркуляторные ответы формируются

к моменту родов, они могут повреждаться при асфиксии в родах.

Мозговой кровоток у недоношенных детей ниже, чем у взрослых и

связь между МК и систолическим давлением линейная.

Непосредственно после родов МК приблизительно, удваивается и,

приблизительно, в течение 3 часов остается стабильным.

У недоношенных детей невозможна ауторегуляция с

колебаниями МК от 17 до 55 мл\100\г\мин на 3-12 часах

жизни.

П а т о г е н е з G M R H / P V L

Кроме описанных выше, некоторые авторы предпалогают

значение механических факторов в возникновении GMRH. Эти факторы

включают сдавление,стаз или истинно механический разрыв ранимых

капилляров. (Newton с соавт,1975 - формование черепа в

родах,сдавление верхнего сагиттального синуса; Kosmetatos N. с

Характеристики

Список файлов реферата