CBRR4347 (677297), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выяви-

ла и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие:

- необходимость транспортировать больного к аппарату;

- при проведении обследования больной должен быть помещен в

строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом

вверх;

- во время обследования больной должен быть неподвижным;

-невозможность проведения исследования в режиме реального вре-

мени;

- КТ связано с рентгеновской нагрузкой;

Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности

диагностики особенно в отношении новорожденных.

Указанные факторы явились предпосылками для развития альтер-

нативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и

ультразвуковых.

В качестве носителя информации при ультрасонографических иссле-

дованиях используют ультразвук,представляющй собой механические рас-

пространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний

ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражаю-

щиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в

соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения

равен углу отражения).

В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одно-

мерного и двухмерного методов.

О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского

amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот

метод носит название эхоэнцефалоскопии.

Исследование проводится по традиционной методике с определением нали-

чия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов

и амплитуды пульсации височного рога.

Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу

боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу моз-

гового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2).

Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг.

bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 го-

ду Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отражен-

ных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное

двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме

реального времени.

По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров-

- 3 -

ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным.

В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Гер-

мании -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография".

В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография".

В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми

в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.

Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили

признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных

экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и

искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке получен-

ных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке

нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело

к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения

методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора являет-

ся чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При

закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод ис-

пользуется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза

объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением моз-

га.

К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных прибо-

ров для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние

аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно мно-

го и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках

и стационарах).

Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать

основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики

прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у

детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.

Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных

данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных

ультразвуковых приборов.

С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей

проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми

родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.

НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,на-

чиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется

гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией

и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гес-

тациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они

становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии.

К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и

диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более

очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидро-

цефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ

плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-моз-

говые грыжи.

При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляет-

ся тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными ис-

следованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии

и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании бере-

менности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога

и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий

продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гес-

тации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее

родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желу-

дочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода

и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в

ближайший месяц.

Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-

- 4 -

ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется

плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10

дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).

При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологи-

ческой неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности

головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое

исследование.

У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия,

патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окруж-

ности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с

пороками развития мозга.

С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие гемор-

ргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динами-

ку гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморра-

гических патологических состояний.

Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических

повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты

status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток,

перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.

НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять

врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого

тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки

развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополи-

гирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии

без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качествен-

но ее динамику.

Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спиналь-

ного дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при

базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.

Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений моз-

гового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опу-

холей мозга.

Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение

коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний

к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга

и вентрикулометрией.

Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими

размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения разме-

ров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном

исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост

желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии го-

ловы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне

гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых

детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от

гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель

гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации

- 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен

по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбаль-

ная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны

два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального

давления.

Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку наз-

начают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом

(1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков

по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до

100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лече-

ние и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени

размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная

люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине,

- 5 -

превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о прове-

дении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у

новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(<150 мм

вод.ст.).В этих случаях не назначается дегидратационная терапия,а

осуществялется понедельное НСГ-наблюдение с измерением желудочково-

го индекса.Лечение назначают только в случае увеличения желудочкового

индекса через 2-3 недели.Стабилизация размеров желудочков является

основанием для прекращения лечения,а их увеличение на фоне применения

диакарба и фурасемида служит показанием для увеличения их дозы,а за-

тем,при неэффективности - показано хирургическое лечение(шунтирова-

ние).В большинстве случаев решение вопроса о возможном шунтировании

осуществляется в течение первого месяца жизни ребенка.

У детей с врожденной гидроцефалией с явлениями стабилизации вен-

трикуломегалии к возрасту 1 мес в последующем НСГ-исследования прово-

дятся в следующие контрольные сроки:6,12,18 недель и 5-6 мес. после

родов.При этом осуществляется также и неврологическая оценка психо-

моторного развития ребенка и решение о тактике дальнейшего лечения

принимается в зависимости от двух показателей:степени увеличения же-

лудочков мозга по сравнению с предшествующим измерением и появлением

неврологических расстройств.

Предельно допустимая вентрикуломегалия,при которой толщина моз-

говой мантии на уровне отверстия Монро не менее 35 мм.Если в вышеука-

занные сроки происходит медленное нарастание вентрикуломегалии-ис-

пользуется медикаментозная терапия курсами по 3 недели с применеием

в качестве базовых препаратов диакарба(из расчета 25 мг/кг в сутки)

в сочетании с фурасемидом(по 1 мг/кг в сутки).

Решение о радикальном вмешательстве(шунтирующие операции) может

приниматься на любом этапе при быстром нарастании вентрикуломегалии,

сочетающей с неврологическим дефицитом.

На протяжении последних двух лет нами проводились сравнитель-

Характеристики

Список файлов реферата