CBRR4098 (677061), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

¦ Пульс 114 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦ # ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦

¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ # ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ 1 таблетку утром ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ # ¦

¦ ¦ Отхаркивающая микстура ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ 30.03 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Жалобы на ощущение затруднения дыхания, тяжесть за грудиной, ¦ Tab.Augmentini 0.625 ¦

¦ нехватку воздуха, связывает с переутомлением (больная была ¦ по 1 таблетке каждые 8 часов ¦

¦ отпущена домой на воскресенье). ¦ # ¦

- 27 -

¦

¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦

¦ аноз. Слизистые губ цанотичны. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦

¦ голеней. ¦ в/в капельно ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 130 в минуту. ¦ # ¦

¦ Пульс 124 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ # ¦

¦ Артериальное давление: 130/70 мм рт ст. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ 1 таблетку утром ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 2 см, ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ 31.03 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Значительное улучшение общего самочувствия, облегчение ¦ ¦

¦ дыхания, ночью спала хорошо, приступов не было, кашель ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦

¦ незначительный, мокроты мало. ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦

¦ аноз. ¦ в/в капельно ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦

¦ отеков нет. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 132 в минуту. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ Пульс 122 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 10. Тоны¦ # ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ 1 таблетку утром ¦

¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ # ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ 1.04 ¦ ¦

¦ ¦ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 ¦

¦ Состояние стабильное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ S.Natrii chloridi 0.9% - 500.0 ¦

¦ аноз. Слизистые губ слегка цианотичны. ¦ S.Panangini 4% - 20.0 ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ в/в капельно ¦

¦ отеков нет. ¦ # ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 106 в минуту. ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ Пульс 100 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ 1 таблетку утром ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту. ¦ # ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ # ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

- 28 -

-------------------------------------------------------------------T-------------------------------------¬

¦ ¦ ¦

¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ НАЗНАЧЕНИЯ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------¦

¦ ¦ ¦

¦ 2.04 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Жалобы на слабость, сердцебиения, головную боль, тошноту. ¦ ¦

¦ Больная связывает указанные жалобы с понижением артериального ¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ давления. Кашель сухой, неинтенсивный. ¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ # ¦

¦ аноз. ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ 1 таблетку утром ¦

¦ отеков нет. ¦ # ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 100 в минуту. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ Пульс 92 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 8. Тоны ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ # ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. ¦ ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту. ¦ Tab."Asparkam" ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ по 2 таблетке 3 раза ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ # ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ Tab.Theophedrini ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ по 1 таблетке утром и днем ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦

¦ ¦ ¦

+------------------------------------------------------------------+-------------------------------------+

¦ ¦ ¦

¦ 3.04 ¦ ¦

¦ ¦ ¦

¦ Отмечает улучшение самочувствия по сравнению с предыдущим днем¦ Tab.Digoxini 0.00025 ¦

¦ одышка сохраняется при физической нагрузке, заметно облегчение¦ по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦

¦ дыхания, редкий кашель, мокроты мало. ¦ # ¦

¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦ Tab.Furosemidi 0.04 ¦

¦ аноз. Слизистые губ резко цанотичны. ¦ 1 таблетку утром ¦

¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦ # ¦

¦ отеков нет. ¦ Tab.Verapamili 0.08 ¦

¦ Частота сердечных сокращений - 96 в минуту. ¦ по 1 таблетке утром и вечером ¦

¦ Пульс 90 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦ # ¦

¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦ Отхаркивающая микстура ¦

¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦ ¦

¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦ Tab."Asparkam" ¦

¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦ по 2 таблетке 3 раза ¦

¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦ # ¦

¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦ Tab.Theophedrini ¦

¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦ по 1 таблетке утром и днем ¦

¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦ ¦

¦ Физиологические отправления в норме. ¦ ¦

¦ ¦ ¦

L------------------------------------------------------------------+--------------------------------------

- 29 -

3.04. 1998

Принята на курацию больная x, 60 лет,

находится в клинике с 30-III-1998г по поводу асцита, анасарка неиз-

вестной этиологии.

Жалобы при поступлении: увеличение живота, боли в животе неопре-

деленной локализации, очень интенсивные, гипоурия, дизурия, чувство

инородного тела во влагалище, слабость, адинамия, анорексия, похуда-

ние - потеряла 15 кг за 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: считает себя больной с декабря 1997г,

когда ощутила тянущие боли между лопаток, постоянные, особенно мучи-

тельные в ночное время, под наблюдением терапевта коммерческой поли-

клиники получала комплексную терапию по поводу пневмонии (рентгеноло-

гического контроля не проводилось), эффекта не отмечала, нарастали

слабость, общее недомогание, больная прогрессивно теряла вес тела,

в январе 1998 года отметила прогрессирующее увеличение живота на

фоне потери общего веса, параллельно нарастали боли по всему животу

и в поясничной области. В марте'98 возникло нарушение оттока мочи,

с указанными выше жалобами обратилась к терапевту районной поликлиники,

по направлению которого санитарным транспортом доставлена в клинику

СПбГМА. Выраженный болевой синдром удалось купировать на третьи сутки,

с целью эвакуации асцитической жидкости рекомендован лапароцентез, -

больная отказалась, в настоящее время проводится активная дегидратаци-

онная терапия.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, мастер спорта,

до февраля 1998 года работала бухгалтером, в настоящее время - пенсио-

нер, семейное посожение - вдова. Перенесенные заболевания:

пневмония - 1974,1997(?). Наследственность и аллергологический анамнез

без особенностей, вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез:

Б 10, Р 1, А 9, в менопаузе с 50 лет, патологические выделения в пост-

менопаузном периоде отрицает.Не осматривалась гинекологом более 10 лет.

Эпид.анамнез: инфекционные заболевания, в т.ч. гепатит, туберкулез от-

рицает, гемотрансфузий не проводилось, за последних 6 месяцев инъекций

не проводилось, за пределы области не выезжала. Стул без патологичес-

ких примесей, безболезненный. Страховой анамнез: не работает.

На момент осмотра предъявляет жалобы увеличение живота, тянущие

боли между лопатками, постоянные тупые боли в животе неопределенной

локализации, затруднение дыхания из-за ощущения давления снизу на ди-

афрагму, нарушение мочеиспускания, затруднения движений из-за увели-

ченного живота, утомляемость, потерю аппетита.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, физическая

активность затруднена увеличенным животом.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, неэластичные, тургор значи-

тельно снижен, видимые слизистые чистые, влажные, небные миндалины не

увеличены. Язык обложен белым налётом. Оволосение по женскому типу.

Волосы седые, тусклые, ломкие. Ногти на руках и ногах не изменены.

Подкожножировая клетчатка выражена скудно,понижение питания равномерно

по всему телу. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены,

безболезненные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пери-

ферических отеков нет. Тонус мышц резко снижен, деформации костей и

суставов не наблюдается,

Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсация сосудов

не визуализируется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье

на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы.

Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-

полнения и напряжения, обычной формы.

Характеристики

Список файлов реферата