88018 (676919)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Паспортная часть.

1. Ф. И. О.

2. Возраст 26 лет.

3. Место работы, профессия не работает (в отпуске по уходу за ребёнком). Учитель начальных классов.

4. Место жительства г. Смоленск ул. Рыленкова 48/31.

5. Дата поступления в клинику 2.12.03.г.

6. Дата начала курации 19.12.03.г.

7) Клинический диагноз:

Основной: двухсторонний сальпингоофарит возможно специфической этиологии.

Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.

Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб

Жалобы.

Главные. При поступлении больная жаловалась на боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации. Боли пациентка ни чем не купировала. Повышение температуры до 39С., озноб.

Второстепенные. Пациентка предъявляла жалобы на головные боли, общую слабость, недомогание, тошноту.

История развития настоящего заболевания.

а) через три дна после последней менструации остро, без видимых причин появились сильные боли внизу живота, без точной локализации. Боли были постоянного характера без иррадиации. Параллельно болям поднялась температура до 39,5 С., пациентка вызвала бригаду скорой неотложной помощи и была ей госпитализирована в гинекологическое отделение КБСМП. При поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.

б) Заболевание началось без видимых причин, хотя пациентка указывает на ангину, которая закончилась буквально за 1-2 дня до болезни.

в) Заболевание характеризовалась болевым (боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации), лихорадочным (температура до 39,5 С) обще-астеническим (жалобы на общую слабость недомогание) и интоксикационным (головные боли тошнота) синдромами.

Анамнез жизни.

Больная родилась в срок, в семье учителей, единственным ребенком. Вскармливалась на искусственном питании с 6-и месяцев. Ходить и говорить начала в скок. В развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов и поступила в СГПУ, который окончила в 2000 году. Работала в школе, учителем начальных классов. В январе 2003 года родила дочь. Сейчас больная находится в отпуске по уходу за ребёнком. Больная замужем.

Отец пациентки умер в 1998 году в возрасте 60-ти лет от инфаркта миокарда. Страдал хроническими заболеваниями: язвенная болезнь, хронический бронхит, гипертоническая болезнь.

Матери пациентки 61 год. Хроническими заболеваниями не страдает.

Дочь относительно здорова.

Больная живёт в благоустроенной двух комнатной квартире вместе с мужем и дочерью. Дом располагается в жилом районе города Смоленска. Вблизи местожительства больной загрязнителей окружающей среды нет.

Правила личной гигиены больная соблюдает.

Пациентка курит с 19-х лет по одной пачке на 4-5 дней, во время беременности не курила. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений суррогатами алкоголя не отмечает. Питанье полноценное как в качественном, так и в количественном отношении.

Больная отмечает из перенесённых заболеваний: ОРЗ, ОРВИ, ангина, краснуха. Указаний на болезнь Боткина нет. Венерические заболевания у себя отрицает.

Имеет хронические заболевания: хронический пиелонефрит, хронический гастрит, артериальная гипертония, диффузный нетоксический зоб.

Аллергию на лекарственные средства у себя отмечает на витамины, на какие указать затрудняется. Аллергическая реакция по типу крапивницы.

Акушерско-гинекологический анамнез.

А) менструации начались с 15 лет сразу регулярные длительностью 4-5 дней через 28 дней. Менструации были умеренно болезненные, не обильные со сгустками крови. После родов характер менструаций не изменился, но промежуток между ними увеличился до тридцати дней.

Б) Секреторная функция. Секреторная функция не нарушена. Выделения из половых путей бело-желтого цвета, умеренные, без запаха, окружающие ткани не раздражают.

В) половую жизнь пациентка ведёт с 19-ти лет. Половая жизнь регулярная. Случайные половые связи отрицает. Половое влечение и чувство удовлетворения имеются. Болей при сношении нет. От беременности предохраняется презервативом. Муж относительно здоров.

Г) от начала половой жизни до наступления беременности прошло шесть лет. В январе 2003 года у пациентки родился здоровый мальчик весом 3850 гр. Беременность протекала под угрозой прерывания. Рода срочные, путем операции кесарево сечения. У больной был один аборт, в 2000г.

Д) гинекологические заболевания у себя отрицает

Общий осмотр. (ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический, повышенного питания.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена в основном на бёдрах и передней брюшной стенке. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 5 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 167 см

Масса тела: 79 кг

Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

Percussio.Границы относительной тупости сердца в пределах нормы.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2

Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, акцент 2-го тона над аортой.

Артериальное давление:

систолическое 140 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 65 мм. рт. ст.

Дыхательная система.

Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гипестенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см. Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.

Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

Пищеварительная система.

Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

Высота абсолютной тупости печени и перкуторные размеры селезенки в пределах нормы. Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не

увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Гинекологические, физические методы исследования.

1. Обследование молочных желез. Молочные железы развиты соответственно полу и возрасту, соски нормальной окраски. Ореол сосков не приподнимается над поверхностью железы. Уплотнений молочных желез не выявлено. Отделяемого из молочных желёз нет. Подмышечные лимфатические узлы не изменены.

2. Обследование живота. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры матки в пределах нормы, при пальпации матка плотная, безболезненная. Пидатки пропальпировать не удалось из-за выраженного жирового слоя.

3. Внутреннее гинекологическое обследование.

Наружные половые органы развиты правильно соответственно полу и возрасту.

Половая щель не зияет, не влагалище рожавшей. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

PV. Шейка сформирована, зев закрыт. Движения за шейкой матки болезненные. Придатки с обеих сторон не пропальпировать из-за развитого жирового слоя. Проекция их безболезненна. Выделения – бели.

В зеркалах шейка матки без видимой патологии, проходима для двух пальцев, умеренно растяжима. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Слизистая влагалища без видимой патологии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования с включением специфических акушерско-гинекологических методов исследования.

Клинический анализ крови.

Заключение: 3.12.03 в анализе крови отмечаются проявления воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови

Заключение: биохимический анализ в пределах нормы.

Характеристики

Тип файла документ

Документы такого типа открываются такими программами, как Microsoft Office Word на компьютерах Windows, Apple Pages на компьютерах Mac, Open Office - бесплатная альтернатива на различных платформах, в том числе Linux. Наиболее простым и современным решением будут Google документы, так как открываются онлайн без скачивания прямо в браузере на любой платформе. Существуют российские качественные аналоги, например от Яндекса.

Будьте внимательны на мобильных устройствах, так как там используются упрощённый функционал даже в официальном приложении от Microsoft, поэтому для просмотра скачивайте PDF-версию. А если нужно редактировать файл, то используйте оригинальный файл.

Файлы такого типа обычно разбиты на страницы, а текст может быть форматированным (жирный, курсив, выбор шрифта, таблицы и т.п.), а также в него можно добавлять изображения. Формат идеально подходит для рефератов, докладов и РПЗ курсовых проектов, которые необходимо распечатать. Кстати перед печатью также сохраняйте файл в PDF, так как принтер может начудить со шрифтами.

Список файлов реферата