88018 (676919), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Клинический анализ мочи.
| цвет | плот | прозр | лейк | белок | эритр | Цил | |
| Дата/норма | с/ж | 1,008-1,0025 | прозрачная | 0-2 | До-0,33 | Нет | нет |
| 3.12.03 | с/ж | 1.013 | прозрачная | 5-6 | 0,33 | 0-1 | нет |
Заключение: в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.
Степень эндогенной интоксикации от 4.12.03.г.
Проницаемость эритроцитарной мембраны 44,66 у. е
Сорбционная способность эритроцитов 68,8%
Заключение: третья степень эндогенной интоксикации.
Коагулограмма от 3.12.03.г.
Протромбиновый индекс 94%
Протромбиновое время 16 сек.
УЗИ органов малого таза от 3.12.03.г.
Тело матки в обычном положении. Границы чёткие контуры ровные, размер 57х41х56. Структура миометрия в области рубца без особенностей, но по задней стенке в верхней трети гетерогенна.
М-эхо толщина 11мм. Границы четкие неровные, структура не изменена. Эндометрий соответствует второй фазе менструального цикла.
Шейка матки определяется, структура не изменена.
Правый яичник с четкими контурами 35х25 фолликулы по периферии и в строме до 11.
Левый 29х26
Патологических образований в полости матки не определяются. Свободная жидкость в небольшом количестве.
Трубы утощены, контуры неровные границы четкие.
Желчный пузырь с четкими контурами, увеличен в размерах, конкрементов нет.
Заключения специалистов.
1) Заключение хирурга от 03.12.03.г.
Данных за хирургическую патологию на момент осмотра нет.
2) Заключение терапевта от 9.12.12.г.
Ds: Основной: артериальная гипертония смешанного генеза ( эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б»
Фон: ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит.
Сопутствующий: диффузный нетоксический зоб.
Диагноз:
Основной: двухсторонний сальпингоофарит.
Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.
Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб.
Обоснование диагноза и диф. диагностика.
Диагноз поставлен на основании:
-
жалоб на боли внизу живота, без четкой локализации, возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации не купировались. Повышение температуры до 39С., озноб.
-
Истории развития заболевания. Заболевание началось остро, ему предшествовали месячные, следовательно, можно заподозрить гонорейную инфекцию, а т. к пациентка была ослаблена после перенесённой ангины, то заболевание осложнилось пельвиоперитонитом.
-
Данных дополнительных методов исследования: ОАК (отмечаются проявления воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). ОАМ (в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.) УЗИ отмечаются изменения труб предположительно воспалительного характера увеличение яичников. Степень эндогенной интоксикации - третья степень эндогенной интоксикации.
-
Данных физических методов исследования при поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.
Диф. диагностика.
Воспаление придатков матки в острой стадии приходится дифференцировать от аппендицита и перекрут ножки опухоли.
| признак | Воспаление придатков | Острый аппендицит | Перекрут ножки опухоли |
| Начало заболевания | Постепенное, обычно предшествуют признаки гинекологического заболевания в анамнезе, недомогание, боли, бели. | Внезапное появление резких болей с иррадиацией в правую подвздошную область и правое подреберье, тошнота, рвота. | Внезапное начало заболевания, отсутствие в анамнезе указаний на воспалительные заболевания придатков матки. |
| Клинические анализы | Лейкоцитоз без тенденции к быстрому нарастанию, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. | Лейкоцитоз в первые часы заболевания, быстрое нарастание его (12-20*10^9/л), с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. | Отклонений в начальной стадии может не быть. |
| Данные влагалищного исследования | Наличие болезненного образования с одной или обеих сторон от матки, резкая болезненность при попытке смещения матки. | Болезненное образование не определяется, при пальпации заднего свода боли нет, смещения шейки матки безболезненны. | Обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при смещении. |
| Симптомы Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, напряжение мышц передней брюшной стенки | Отсутствуют или нерезко выражены. Симптом Щеткина-Блюмберга и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки могут иметь место. | Все симптомы выражены отчетливо | В начале заболевания симптомов раздражения брюшины не, а далее при присоединении некроза могут выявляться. |
| Симптом Промптова. | Чувствительность позади маточного углубления незначительна, приподнимание матки резко болезненно. | Болезненность в области позади маточного углубления, приподнимание матки почти безболезненно. | Чувствительность позади маточного углубления незначительна, приподнимание матки резко болезненно. |
| Изменение в состоянии больных при дальнейшем наблюдении. | Постепенное затихание острых явление на фоне противовоспалительного общего и местного лечения (антибиотики, лёд на низ живота, свечи с белладонной, покой). | Все признаки заболевания быстро прогрессируют, общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления перитонита. | Все признаки заболевания прогрессируют, общее состояние ухудшается, нарастают явления перитонита. |
Этиология и патогенез.
Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.
Лечение:
1) Диета стол №15.
-
Режим постельный, при стихании процесса расширение режима.
-
Глюкоза 400-5% с инсулином в/в.
-
Ципрофлоксацин 2.0 +100 мл физ. р-ра в/в 3 дня
-
Метрагил 100.0 в/в 1раз в день в течении трёх дней.
-
Фортум 1.0х3р 6дней
-
Глюконат Са 105 –10 мл
-
Аспирин 0.25 х1раз
-
Свечи с индометацином 7 дней
-
Амоксиклав 0.650х2 р. после отмены предыдущих антибиотиков.
-
Метронидазол 0.25х3р
-
Витаминотерапия. С, В:, Б12, А, фолиевая кислота.
-
Магнитотерапия.
Дневник.
20.12.2003.г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой сон, головные боли. PS=69 в мин. АД=145/75. кожные покровы чистые. Живот мягкий, б/болезненный, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент 2-го тона над аортой. Физиологические отправления в норме.
22.12.2003.г.
Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
Прогноз.
-
Для жизни благоприятный.
-
Для трудоспособности – благоприятный.
-
Для менструальной функции – сомнительный (возможны нарушения менструальной функции).
-
Для детородной функции – сомнительный (возможно развитие бесплодности из-за облитерации маточных труб).
-
Для сексуальной функции – благоприятный.
Эпикриз.
Машей Оксана Александровна 1977 года рождения находится на госпитализации в гинекологическом отделении КБСМП г. Смоленска со 2.12.03 с диагнозам двухсторонний сальпингоофарит возможно специфической этиологии осложнение – пельвиоперитонит. В стационар пациентку доставила бригада скорой мед. Помощи. При поступлении пациентка жаловалась на: боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла, возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации. Боли пациентка ни чем не купировала. Повышение температуры до 39С., озноб. В стационаре после проведенного обследования (ОАК, ОАМ, БХ, коагуулограмма, УЗИ органов брюшной полости) назначено лечение (антибактериальное, десенсибилизирующее, общеукрепляющее.) после проведенного лечения состояние больной улучшилось, прекратились боли, снизилась температура.
8
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
