14665-1 (612752), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Fejgin MD, Cohen I, Horvat-Kohlmann M, ( 1997 ) исследовали наличие внутриматочной фетальной хламидийной инфекции у 26 женщин, у которых был получен положительный результат на присутствие специфичных IgA, IgG IgM антител к Chl.trachomatis в сыворотках пупочного канатика. Было обнаружено, что 34.6% обследованных женщин имели значительные уровни антител к Chl.trachomatis в сыворотке пупочного канатика , что указывает на внутриматочную инфекцию. Эти данные указывают, что существует низкий , но вероятный риск внутриматочной передачи инфекции в результате присутствия ее в нижний отделах генитального тракта.
Хламидии в достаточно большом проценте случаев являются причиной мужского бесплодия. Мы считаем, что существует по крайней мере несколько взаимодействующих механизмов повреждения мужской репродуктивной системы в процессе развития хламидийной инфекции. Gorpinchenko II, Dobrovol'skaia LI ( 1997 ) показали, что при исследовании мужчин с воспалительными заболеваниями половых органов хламидии обнаруживаются до 57.1% случаев уретритов, уретропростатитов и бесплодия, причем чаще в ассоциации с другими видами микроорганизмов ( бактерии, протозоа, грибы рода Candida и т.д. ). Можно предположить , что хламидийная инфекция является ведущим патогенетическим звеном по отношению к другим видам инфекций, поскольку нарушает непосредственно функции первичного защитного звена - макрофагального.
По-видимому, первичным механизмом повреждения различных отделов мужского репродуктивного тракта является инфицирование хламидиями эпителиоцитов и местных макрофагов. Заражение эпителиоцитов хламидиями ведет к тому, что эти клетки начинают секретировать цитокины и активировать макрофаги. Эта защитная реакция не представляет большой опасности для хламидий. В то же время метаболиты реактивного кислорода макрофагов ( " респираторный взрыв" ) повреждают как сами макрофаги, так и эпителиоциты, благодаря активации перекисного окисления липидов ( ПОЛ ) и разрушению двойного фосфолипидного слоя мембран собственных клеток. Далее, активированные макрофаги секретируют ряд цитокинов ( интерферон-гамма , фактор некроза опухолей-альфа, интерлейкин-1 ), которые приводят к активации фибробластов и эпителиальных клеток и , в том числе , возрастанию адгезивной способности мембран расположенных рядом непораженных клеток и быстрейшему их инфицированию. К нарушению целостности слизистой оболочки приводит и повреждение эндотелия микрососудов мужского репродуктивного тракта, что приводит к нарушениям микроциркуляции. Способность Chl. trachomatis тип H, и Chl. trachomatis L2/434/BU инфицировать стенки эндотелия вен была показана Fryer RH, Schwobe EP, et al.( 1997 ) , что также стимулирует процес тромбообразования и приводит к нарушениям микроциркуляции.
Известно, что процесс созревания сперматозоидов регулируется как тестостероном и ФСГ, так и местными тканевыми факторами, в том числе - продуктами макрофагов. Можно предположить, что при наличии реплицирующихся хламидий внутри тестикулярных макрофагов паттерн их секреции будет значительно изменен, что с свою очередь должно приводить к нарушениям функций клеток Сертоли, процессов нормальной дифференцировки зародышевых клеток, а также функций ряда ферментов биосинтеза тестостерона. Действительно, Cengiz T, Aydoganli L, Baykam M, et al. ( 1997 ) обнаружили , что при наличии хламидийной инфекции изменяются концентрация сперматозоидов, их морфология и подвижность.
Другим патогенетическим механизмом нарушения мужской репродуктивной функции является, по-видимому, инициация аутоиммунных процессов. Так, Munoz MG, Jeremias J, Witkin SS ( 1996 ) исследовали присутствие hsp60 в семенной плазме и его влияние на антиспермальный иммунитет или на локальный иммунный ответ к Chl.trachomatis . Hsp60 присутствовал в сперме 14.1 % мужчин , 18.85 % мужчин имели антиспермальные антитела, 25% были положительны по IgA против хламидий и 26.6% имели hsp60- mРНК. Присутствие hsp60 в сперме коррелировало с антихламидийными IgA , hsp60- мРНК и антиспермальными антителами. Таким образом, hsp60 присутствовал в растворимой форме в сперме в первую очередь тех мужчин, которые имели выраженную иммунную активацию по отношению к Chl.trachomatis в их генитальном тракте Horner PJ, Cain D,
McClure M, et al. ( 1997 ) исследовали присутствие Chl.trachomatis у 90 мужчин с острыми негонококковыми уретритами после 10-92 дней лечения методами ПЦР и прямой флюоресцентной пробы с антителами. В начале заболевания и во время лечения определяли также hsp60 . У 62 ( 69 % ) мужчин хронический уретрит развился в процессе лечения, а после лечения Chl.trachomatis обнаружили только у двух мужчин.
Антитела к hsp60 белку были ассоциировались с развитием хронического уретрита между 10 и 92 днями лечения. Эти результаты подтверждают точку зрения о том, что иммунный ответ на hsp60 очень важен для развития хронического негонококкового уретрита . Можно предположить, что хронический негонококковый уретрит это не закономерное продолжение персистенции хламидий в уретре, а представляет собой аутоиммунное заболевание, спровоцированное первичным присутствием этой инфекции и его дальнейшее развитие не требует наличия самого микробного агента.
Логически следовало бы ожидать, что дополнительным механизмом повреждения сперматогенного эпителия при хламидиозе будет стимуляция и выработка антиспермальных антител, но не все исследователи поддерживают это положение. Так, Eggert-Kruse W, Rohr G, Probst S, Rusu R et al. ( 1998 ) у пациентов с асимптоматическим бесплодием не обнаружили значительной взаимосвязи присутствия антиспермальных антител в сыворотке и образцах спермы, дифференцированных по результатам МАР - теста - ( IgA, IgG ) и микробной колонизацией эякулята широким спектром микроорганизмов. Не было обнаружено какой-либо взаимосвязи между антиспермальными антителами и микробными популяциями у их партнерш , даже если у них были выражены признаки воспаления генитального тракта. Более того, выявление антиспермальных антител не коррелировало с воспалительными изменениями придаточных мужских желез.
Мы, однако, считаем МАР-тест недостаточно чувствительным для обоснования подобных утверждений и поэтому для определения антиспермальных антител класса IgG в сыворотке крови больных хламидиозом использовали ИФА. Мы обнаружили антиспермальные антитела одновременно с высокими титрами антител к хламидиям в 26.5% всех обследованных случаев хламидиоза, при этом наличие антиспермальных антител в высокой степени коррелировало с величиной титра антител к хламидиям, которую считают зависимой от длительности заболевания.
Согласно полученным нами данным при тестировании антиспермальных антител класса IgG, антител ( IgG ) против липополисахаридного антигена хламидий, антител ( IgG ) к цитомегаловирусу ( реактивы фирм Seratec, HUMAN, Medac, метод ELISA, система GLP, ИФА-фотометр STAT FAX 303+ ) у 40 больных хроническим простатитом , хламидийная инфекция в 65% случаев и в 100% случаев сочеталась с цитомегаловирусной инфекцией. По-видимому, итоговая микст-инфекция вызывает образование антиспермальных антител, которые мы обнаружили в 26.5% случаев. Известно, что цитомегаловирус поражает клетки эндотелия, причем, интересно, что патофизиологической манифестацией заболевания является разрушение эндотелия, фибробластов и гладкомышечных клеток. Следующим важнейшим сайтом для инфекции являются эндотелиальные клетки, которые слущиваются с поверхности сосудов и циркулируют в периферической крови, и , по-видимому, способствуют распространению вируса в организме.
Поскольку мы обнаружили повышенные титры антител к цитомегаловирусу в 100% случаев у обследованных пациентов с хроническим простатитом, мы полагаем, что простата является также органом - мишенью цитомегаловирусной инфекции, что может, в свою очередь, являться ведущим патогенетическим звеном для сопутствующих инфекций, в том числе хламидийной. Частота поражения мужских вспомогательных желез Chl.trachomatis по данным различных авторов варьирует от 8% до 56%, но мы считаем, что эта вариабельность обусловлена как популяционными различиями, так и применением различных методов диагностики.
Действительно, Benson S ( 1992 ) также показал присутствие цитомегаловируса в тканях простаты у больных хроническим простатитом. Как известно, простатит поражает от 25 до 50 % всех взрослых мужчин. Распознают 4 клинические категории простатита: острый и хронический бактериальный простатит, небактериальный простатит и простатодинию. Некоторые авторы считают, что в 90% случаев этиология хронического простатита неизвестна, но многие авторы и мы разделяем эту точку зрения считают, что в основе данного заболевания лежат вирусные и бактериальные инфекции.
При инфекциях усиливаются процессы перекисного окиления липидов практически во всех тканях мужской мочеполовой системы, что приводит к разрушению клеточных мембран, снижению рецепции местных тканевых гормонов, нарушению экспрессии рецепторов андрогенов в тестикулах, снижению обеспеченности тканей кислородом и активности антиоксидантных систем. При хламидийной и сопутствующих инфекциях мужских вспомогательных желез снижается их оксигенация и уровни ключевых цитокинов. Анатомическая близость источника массивной микробной диссеминации , в том числе цитомегаловирусной - прямой кишки , а также особое строение простаты , в которой снижено присутствие кровеносной и лимфатической систем, обусловливает высокую частоту хронических заболеваний мужских вспомогательных желез.
Обследование биопсийного материала методами ПЦР в исследованиях Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE ( 1998 ) выявило не только присутствие микоплазм, хламидий или трихомонад у части обследованных пациентов с хроническим простатитом, но также и мРНК других микроорганизмов, некультивируемых в обычных условиях, но присутствующих в простате, особенности анатомического строения которой позволяют ей служить резервуаром для многих микроорганизмов, которые не обнаруживаются традиционными методами. Эти организмы могут быть связаны с признаками воспаления в соке простаты.
Таким образом, молекулярные методы позволяют увеличить возможности для идентификации микроорганизмов, некультивируемых в обычных условиях у пациентов с хроническим простатитом. Ostaszewska I, Zdrodowska-Stefanow B, ( 1998 ) при обследовании 78 мужчин с симптомами хронического и подострого простатита на содержание антител класса IgG против хламидий обнаружили повышенные уровни этих антител у 30.4% пациентов с простатитом и у 8.3% пациентов с простатодинией. Corradi G, Bucsek M, Panovics J, et al. ( 1996 ) показали присутствие Chl. trachomatis в простате методами электронной микроскопии и гибридизации in situ.
Возможно ли самоизлечение от хламидий? Мы в нашей практике наблюдали только 2 таких случая (из 120), но Parks KS, Dixon PB et al. (1997) по результатам культурального теста обнаружили этот феномен у 32% больных. Следовательно, опосредованное иммунной системой организма-хозяина освобождение от инфекции присутствует у небольшого количества пациентов.
Каковы должны быть с точки зрения биологии вида основные принципы лечения хламидиозов? Как это следует из основных закономерностей взаимодействия хламидий и иммунной системы при лечении таких больных необходимо проведение иммуномодулирующей терапии, такой, которая бы стимулировала цитотоксические Т-лимфоциты на реакцию против инфицированных хламидиями клеток.
По нашим данным и по данным ряда авторов , таким требованиям отвечает назначение препаратов гамма-интерферона . При этом важно, что низкомолекулярные индукторы гамма-интерферона вызывают образование недостаточного количества гамма-интерферона у иммуноослабленных предсуществующей инфекцией пациентов, что практически во всех случаях приводит к персистенции хламидий, что , в частности, выражается в увеличении титров противохламидийных антител класса IgG и сопровождается усилением симптоматики заболевания после стандартных курсов индукторов( циклоферон, амиксин и др. ) .
Так, мы наблюдали результаты лечения 30 больных мужчин, инфицированных Chl.trachomatis , получавших терапию: клацид ( доксициклин ) , циклоферон, нистатин, ципролет в рекомендованных дозировках в виде стандартного курса , через 2 месяца после окончания лечения наблюдали вместо ожидаемого снижения титров антител класса IgG , увеличение величины титров в 2 раза. По-видимому, недостаточная стимуляция выработки собственного интерферона, полученная при данном способе лечения , только стимулировала непродуктивный фагоцитоз. Мы считаем также, что данному типу пациентов нельзя назначать массаж простаты и физиопроцедуры без одновременного применения антибиотиков. Пациентам с синдромом Рейтера и наличием антител к Chl. trachomatis не могут быть рекомендованы мануальная терапия, массаж и физиопроцедуры на область суставов и различных отделов позвоночника до полного излечения от хламидиоза. Очень важно , что после излечения данная группа пациентов должна исследоваться с частотой 1 раз в 2 месяца в течении не менее 2 лет на наличие антител к Chl. trachomatis .
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
