90519 (597886), страница 30

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 30)

Препараты данной группы противопоказаны при беременности.

Группа макролидов. Из 14 известных на сегодняшний день макролидов лишь у двух - эритромицина и спирамицина - в рекомендациях фирм-изготовителей заявлено о безопасности применения при беременности. Эритромицин давно используется при лечении УХ у беременных с 1952 г. Спирамицин известен с 1955 г., используется в практике, однако в России препарат зарегистрирован лишь с 1994 г.

Эритромицин применяют начиная с второй половины беременности в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней. Небеременным женщинам в острой фазе назначают эритромицин по 500 мг каждые 6 ч в течение 7 - 10 дней. Курсовая доза -12 г.

Рокситромицин назначают по 0,15 г за 15 мин до еды 2 раза в день в течение 10 дней.

Джозамицин назначают по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. В настоящее время проводятся исследования по применению джозамицина у беременных.

Азитромицин является кислотоустойчивым, усваивается при пероральном применении, способен достигать высоких концентраций в тканях, особенно воспаленных, и сохраняться в них в терапевтических концентрациях в течение нескольких суток. Азитромицин оказался первым антибиотиком, который после однократного приема излечивает ХИ, однако это касается лишь острых свежих процессов. Исследования показали неприемлемость одноразового лечения при длительно существующей ХИ.

Рекомендуется следующая схема лечения: 1-й день -1 г, в последующие - по 500 мг/сут в течение 5 дней или по 250 мг в течение 9 дней. В многочисленных исследованиях отмечена хорошая переносимость препарата, побочные явления возникают редко.

Группа фторхинолонов. Фторхинолоны являются синтетическими антибактериальными препаратами с широким спектром действия, характеризуются высокой биологической доступностью и длительным периодом полувыведения, что позволяет назначать их 1-2 раза в сутки, эффективны при гонорее, хламидиозе, уреа-плазмозе.

Рекомендуются следующие схемы лече­ния этими препаратами: пефлоксацин - по 0,6 г 1 раз в сутки в течение 14 дней, на курс 8,4 г, или по 400 мг во время еды 2 раза в сутки в течение 10 дней; ломефлоксацин -по 0,6 г 1 раз в сутки, на курс 8,4 г; ципроф-локсацин -по 500 мг 2 раза в сутки в течение 12 дней; офлоксацин - по 200 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней.

При лечении УХ необходимо помнить, что моноинфекция встречается лишь в 20 -25% случаев, в остальных случаях имеют место сочетания с гарднереллезом, уреаплазмозом, кандидозом, трихомониазом.

Учитывая это обстоятельство, имеет смысл в схему лечения УХ добавлять метронидазол и противомикотические препараты.

При хронической хламидийной инфекции значительно изменяется иммуннитет. Во многих исследованиях было показано, что при данной инфекции иммунная систе­ма функционирует неадекватно, ответ формируется поздно и над защитными реакциями преобладают иммунопатологические. Однако повсеместное, широкое и бесконтрольное применение иммуномодуляторов не показано, особенно при отсутствии тщательного динамического контроля за состоянием иммунной системы.

При хронической форме УХ целесообразно назначение препаратов, воздействующих на неспецифическую реактивность организма, активизирующих репаративно-восстановительные процессы (экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело, трипсин, рибону-клеаза, витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). Препараты назначают в обычных терапевтических дозах.

Рекомендуется применение протеолитических ферментов: ораза - внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день во время еды в течение всего курса антибактериальной терапии, вагинально вводится несколько гранул оразы в свечах "Апилак"; химотрипсин - внутримышечно по 5- 10 мг 1 -2 раза в день в течение 10 дней. Уретру, цервикальный канал и влагалище обрабатывают 5 % раствором химотрипсина, всего 10 -15 процедур; химопсин используется только местно, 25 мг препарата растворяют в 10 -25 мл воды или изотонического раствора, инсталлируют в уретру, обрабатывают цервикальный канал, во влагалище на 2 ч вводят тампон, который потом больная самостоятельно удаляет.

При отсутствии противопоказаний (гипертоническая болезнь, нарушения сердечнососудистой деятельности, гиперкинезы) при проведении антибиотикотерапии показано применение адаптогенов: сапарал

внутрь после еды по 0,05 г ( 1 таблетка) 2 - 3 раза в день; экстракт элеутерококка жидкий

-по 20-30 капель за полчаса до еды 2 - 3 раза в день; настойка аралии - по 30 - 40 капель за полчаса до еды 2 - 3 раза в день; пантокрин -по 30-40 капель или 1 - 2 таблетки за полчаса до еды 2 - 3 раза в день; экстракт левзеи - по 30 капель за полчаса до еды 2 - 3 раза в день; настойка лимонника -по 20-30 капель 2 - 3 раза в день за полчаса до еды; настойка женьшеня - по 20 капель 2 - 3 раза в день за полчаса до еды.

С целью восстановления микробиоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета рекомендуются эубиотики - бифидумбактерин, ацилакт - в свечах для вагинального и ректального применения.

Критерии излеченности

По данным разных авторов частота рецидивов колеблется от 2 до 20%. Появляется все больше сообщений об индукции персистентных форм в ответ на лечение. Выявлены, штаммы хламидий, резистентные к эритромицину и тетрациклинам.

В связи с изложенным необходимо проводить обязательное контрольное обследование больных через 4 нед и через 3 мес после проведения терапии.

Профилактика

Профилактика осложнений ХИ привлекает особое внимание, так как больные, у которых отсутствуют симптомы, не обращаются за помощью.

Профилактика хламидиоза успешно осуществляется в Норвегии и Дании, где отмечена тенденция к уменьшению частоты заболевания хламидиозом. Профилактика хламидиоза в этих странах включает следующие основные меры: создание сети диагностических лабораторий по всей стране; обязательное обследование женщин до 25 лет 1

- 2 раза в год; обязательное обследование женщин после прерывания беременности; бесплатное лечение хламидиоза; повышение моральной ответственности партнеров за распространение ХИ.

Трихомонадная инфекция: клиническое течение,

диагностика и лечение

E.A. Межевитинова, О. И. Михайлова

Трихомоноз является одним из наиболее распространенных заболева­ний мочеполового тракта. В мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 млн человек.

Это заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек трихомонадная инвазия встречается крайне редко.

Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада, относящаяся к простейшим, к классу жгутиковых, роду трихомонад, представляющая собой подвижный одноклеточный организм, приспособившийся в процессе эволюции к жизни в органах мочеполовой системы человека.

К настоящему времени известно более 50 разновидностей трихомонад. У человека паразитируют только 3 вида трихомонад: урогенитальные, ротовые и кишечные. Урогенитальные трихомонады являются самостоятельным видом, морфологически и культурально отличающимся от ротовых и кишечных трихомонад.

У женщин местом обитания трихомонад является влагалище, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки. Мочеиспускательный канал может поражаться как у мужчин, так и у женщин.

Заражение трихомониазом происходит от больного человека. Женщины, имеющие случайные половые связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще, чем имею­щие одного полового партнера.

На слизистые оболочки мочеполового тракта простейшие попадают при контакте с больным трихомониазом или носителем трихомонад. Трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникают в железы и лакуны. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады могут вызвать развитие воспалительного процесса.

Клинические признаки

Внутренний зев шейки матки является своего рода границей распространения урогенитальных трихомонад вверх благодаря циркулярному сжатию мускулатуры шейки матки и резко щелочной реакции секрета эндометрия. Эти защитные барьеры теряют свою силу во время менструаций, абортов и родов. Кроме того, ритмические движения матки во время полового акта являются предрасполагающими факторами для всасывания урогенитальных трихомонад, находящихся в шейке матки, в ее полость. При проникновении трихомонад в трубы возникает трихомонадный сальпингит. Изолированного воспаления яичников, как правило, не бывает, обычно это поражение наблюдается совместно с поражением труб. Урогенитальные трихомонады проникают внутрь яичника через раневую поверхность лопнувшего граафова пузырька. Могут возникнуть тубоовариальные образования. Уретрит может быть как первичным, так и вторичным. Чаще всего поражается передняя часть уретры, однако иногда инфекция распространяется в заднюю часть уретры и возникает тотальный уретрит, при длительном течении возможно образование множественных стриктур. Могут присоединиться парауретрит, цистит и даже пиелит.

В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают следующие формы трихомониаза:

• свежий (острый, подострый, торпидный):

• хронический (торпидное течение и давность заболевания свыше 2 мес или не установлены);

• трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания).

Ни один из клинических признаков трихомонадной инфекции не является строго специфичным.

При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно с обильными раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Жалобы появляются вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи. Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дням. Клинические проявления воспалительного процесса усиливаются после менструации. При осмотре выявляют воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Весьма характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких серовато-желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища могут образовываться остроконечные кондиломы. При вовлечении в воспалительный процесс уретры ее губки нередко отечны и гиперемированы, можно выдавить небольшое количество гнойных выделений при массаже. При пальпации уретры отмечаются ее болезненность и пастозность. Может иметь место гиперемия устьев протока большой вестибулярной железы. При кольпоскопии на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживают точечные кровоизлияния (симптом клубничной шейки). Очаги воспаления при окраске раствором Люголя йоднегативны.

При подостром процессе симптомы незначительны, выделения необильны.

Для торпидной формы трихомониаза, которая чаще всего встречается у мужчин, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или их полное отсутствие. У женщин слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску или слегка гиперемированы, выделения из влагалища молочного цвета, их количество незначительно. Стертые признаки воспалительного процесса (нередко выраженная очаговая или диффузная гиперемия, петехии) выявляются лишь при кольпоскопии.

Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых явлений. Однако могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми сношениями, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушениями функции яичников и изменениями рН содержимого влагалища.

Хронический мочеполовой трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс (Б.А. Терехов, А.А.Летучих, 1982), поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% больных трихомониаз протекает как мо-ноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях. По нашим данным, наиболее часто влагалищная трихомонада встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококком (29,1%), гарднереллами (31,4%), уреаплазмами (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%).

Под влиянием протистоцидной терапии урогени-тальные трихомонады, как правило, исчезают. Однако клиническое выздоровление наступает не всегда - остаются постгрихомонадные воспалительные процессы. Формированию их способствует то обстоятельство, что с гибелью урогенитальных трихомонад воспаление поддерживает обильная микрофлора, которая сопровождает трихомониаз. При смешанных поражениях осложнения у больных наблюдаются в 2 раза чаще и носят более глубокий характер.

Постгрихомонадный воспалительный процесс после лечения диагностируется у 14,6 - 48,2% женщин.

Лечение трихомониаза протистоцидными препаратами ведет к освобождению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию процесса воспаления. Значительные нарушения, развивающиеся в организме больных смешанными урогенитальными инфекциями, с трудом поддаются коррекции терапевтическими средствами, что способствует появлению рецидивов и обуславливает крайне упорное течение процесса, несмотря на применение этиотропной терапии. Рецидивы возникают в 20 % случаев.

Под трихомонадоносительством следует понимать наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания.

Частота трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%. Истинное число трихомонадоносителей неизвестно. Трихомонадоносительство зависит как от штамма трихомонад, так и от особенностей организма хозяина.

У трихомонадоносителя естественный иммунный ответ на внедрение трихомонадных антигенов, родственных антигенам собственных эритроцитов, развивается в недостаточной степени. Играет свою роль и местный клеточный иммунитет. Трихомонадоносители, как и больные с вялотекущим воспалительным процессом, представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении, являясь источником распространения трихомониаза. Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. Выявляемые у больных или переболевших трихомониазом сывороточные или секреторные антитела (AT) являются лишь признаками существующей или ранее перенесенной инфекции, но неспособны обеспечить иммунитет. Выявляются они в течение года после перенесенного заболевания.

Диагностика

Диагноз мочеполового трихомониаза устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад.

Для качественного проведения лабораторного исследования важное значение имеет правильная подготовка больного к лабораторному обследованию. Необходимым условием является прекращение применения наружных и внутренних трихомоноцидных средств за 5 - 7 дней перед взятием материала.

Материал для исследования берут из влагалища, уретры, прямой кишки у женщин и из мочеиспускательного канала, прямой кишки у мужчин, используют также центрифугат мочи и промывные воды.

Материал берут металлической петлей, пипеткой с резиновым баллончиком или используют желобоватый зонд. Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются следующие методы:

Характеристики

Список файлов книги