90519 (597886), страница 25

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 25)

- гинотравоген, содержит изоконазол по 600 мг вагинальные шарики в задний свод влагалища на ночь однократно.

- клотримазол в виде вагинальных таблеток или в виде 1 -2% вагинальным кремом в течение 6-10 дней.

1. Противогрибковые а/б:

• натомицин (пимафуцин) - вагинальные таблетки по 25 мг в течение недели или вагинальные свечи по 100 мг в течение 3-х дней.

1. При хроническом рецидивирующем кандидозе назначают:

• низорал по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение ? дней,

• ороназол по 200 мг в таблетках,

• флупаназол (диплюкан) капсулы по 50, 100, 150 мг; достаточно 1 капсулы, очень эффективный препарат.

• пимафуцин по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7-12 дней (это местный препарат),

• Бетадин (можно применять беременным) - вагинальные свечи и шарики - эффективен для лечения бактериальных вагинозов и кандидозов, т.к. содержит йод.

Трихоманоз

Экспресс-метод при свежем трихоманозе (1-й раз) снижается ? печень.

Лечение

1. метронидазол 8 таблеток по 2 г утром однократно натощак (эффект до 90%) или по 0,25г 3 раза в день в течение 7 дней.

2. Местно: бетадин, клион-Д., метронидазол-гель, глобулин трихомицина (кабицина) по 1-2 раза в день в течение 12-14 дней;

3. Трихомицин (а/б) по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

4. При наличии хронических воспалительных процессов в гениталиях в молодом возрасте может развиться склерокистоз и поликистоз яичников, миома матки и эндометриоз, патологический климакс.

5. Фарматекс - это химический метод защиты от ЗППП и тяжелой беременности.

Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение

В последние годы как у нас в стране, так и во многих странах мира проблема инфекционных заболеваний влагалища приобрела особую значимость. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данной проблеме, все еще остается высоким удельный вес данной патологии в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости.

В последние годы отмечен рост инфекционных заболеваний влагалища, в том числе и бактериального вагиноза (БВ), частота которого колеблется от 12 до 64% в структуре воспалительных заболеваний половых органов.

По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляют у 24% практически здоровых женщин и у 61% пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.

Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов и т.д.

Важно отметить, что в настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища.

БВ можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109 - 1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.

У здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобациллы как аэробного, так и анаэробного происхождения, титр которых может достигать 10" КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность ваги-нального биотопа. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8 - 4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты - продукта метаболизма лактобактерий, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действи­ем как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе, который можно расценить как состояние вагинального дисбиоза, способного развиваться на фоне перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллой. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.

По нашим данным, у пациенток с БВ облигатные анаэробы были обнаружены в 100% случаев. В вагинальном отделяемом одной пациентки выделено в среднем 2,8 штамма облигатных анаэробов. Наиболее часто выделяли микроорганизмы семейства Бактероидов. Чаще других и в высокой концентрации высевали Рг. melaninogenica (39,5%), Pr. bivia (20,5%), с высокой частотой выделяли пептострептококки, особенно P.magnus и P.productus (по 25,6%). Значительно реже обнаруживали Propionibacterium spp., Clostridium ramosum, Veillonella parvula и Fusobacterium spp. Суммарная концентрация их превышала 10' КОЕ/мл. Gardnerella vaginalis, относящаяся к микроаэрофильным микроорганизмам, была обнаружена у 69 % женщин всегда в высоком титре (10МО* КОЕ/мл). Лактобациллы выделены только у 27% пациенток с БВ в концентрации, не превышающей 10* к.ое/мл, и только у 28% штаммов были продуцентами перекиси водорода.

В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляют у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружеским парами и подростками имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.

Клиническое течение

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей (бели) белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации.

Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Вместе с тем неко­торые авторы отмечают, что более чем у половины всех женщин с БВ какие-либо субъективные жалобы могут вообще отсутствовать.

Результаты проведенных исследований позволили нам выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.

При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.

Второй вариант течения БВ характеризуется длительными (в среднем 2-3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями, преимущественно с неприятным запахом гнилой рыбы; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются кольпиты (63,9%). Кроме того, у большинства пациенток выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже - лейкоплакия шейки матки, эндоцервицит и эндометриоз шейки матки с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.

Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы.

К группам высокого риска возникновения БВ относятся пациентки:

- перенесшие ранее воспалительные заболевания половых органов;

- длительно и бесконтрольно применявшие антибиотики;

- страдающие нарушениями менструального цикла;

- с фоновыми процессами шейки матки;

- длительно использующие ВМС с целью контрацепции.

Диагностика БВ

Диагностика БВ в настоящее время не представляет трудностей. Классическое микробиологическое исследование, позволяющее определить не только видовой спектр всех составляющих вагинального микроценоза, но и их количественное соотношение, в основном используется в научных целях. В текущей работе этот метод не применяется из-за дороговизны, трудоемкости и длительности исследования. В настоящее время получили широкое распространение альтернативные диагностические методы, подкупающие простотой, доступностью и быстрототой выполнения. В их числе тесты скрининг-диагностики - комплекс диагностических критериев, предложенный R.Amsel. и соавт. и названный в литературе "золотым диагностическим стандартом". Он включает четыре диагностических теста, которые могут быть выполнены в кабинете лечащего врача:

- патологический характер вагинальных выделений;

- рН вагинального отделяемого более 4,5;

- положительный аминный тест;

- выявление "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого.

Выполнение одного из четырех тестов недостаточно для постановки диагноза, поэтому диагностически значимым следует считать наличие трех положительных признаков из четырех.

Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Вместе с тем гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого диагностического теста равны 79 и 97% соответственно.

Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (более 4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН.

Следует учитывать возможность ложноположительных результатов рН-метрии при попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови, семенной жидкости. Чувствительность и специфичность теста относительно невысоки (89 и 85% соответственно).

Важное диагностическое значение имеет выявление "ключевых" клеток - зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки). Однако выявление "ключевых" клеток при микроскопии влажного неокрашенного мазка увеличивает вероятность получения ложноположительного результата, так как часто "ложноключевые" клетки (эпителиальные клетки с адгезированными на них лак-тобациллами) отождествляют с истинными, что ведет к гипердиагностике БВ. Более достоверную информацию можно получить при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, когда "ключевые" клетки легко дифференцировать с "ложноключевыми". Чувствительность и специфичность теста в этом случае повышаются до 100%.

Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используют лабораторные ускоренные методы: микроско­пия вагинального мазка, окрашенного по Граму, хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов пролин-аминопептидазы, сиалидазы и некоторые другие.

Метод газожидкостной хроматографии позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобацилл и облигатно анаэробных микроорганизмов: гарднереллы молочной (Lactic acid) и янтарной (Succinic acid). В норме соотно­шение янтарной и молочной кислот менее 0,4, а при БВ более 0,4.

Чувствительность и специфичность метода варьируют и, по данным различных авторов, составляют от 78-81 до 100%. По нашим данным, чувствительность и специфичность метода составляет соответственно 80 и 88,6%. При БВ также выявляют высокие концентрации летучих жирных кислот, продуцируемых строгими анаэробами. На практике этот метод используется редко из-за высокой степени сложности и дороговизны.

Методом выбора при диагностике БВ в настоящее время считают микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность метода близки к 100%. Микроскопический метод дает возможность объективной оценки состояния вагинальной микроэкологии. Этот метод позволяет оценить не только морфологические особенности и соотношение отдельных компонентов вагинальной микрофлоры, но и получить информацию о состоянии слизистой влагалища и наличии лейкоцитарной реакции макроорганизма.

Оценку микроскопической картины проводят по совокупности следующих показателей:

Характеристики

Список файлов книги