90519 (597886), страница 24

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 24)

Это выворот шеечного канала, возникает чаще всего после разрыва в родах. Видна поверхность ш.м. покрытая цилиндрическим эпителием, который находясь в кислой среде воспаляется и присоединяется инфекция.

Этиология - Травма шейки матки при родах, абортах. Нарушение целостности всех стенок ш.м. , включая циркулярные мышцы и за счет продольных мышц происходит смещение и выворот шеечного канала, при этом повреждаются сосуды, нервные окончания дисплазия эпителия (т.к. нарушается трофика).

Диагностика и диф.диагностика такая же, как и при ПЭ.

Лечение

1. При небольшой степени выворота назначают ДЭК, лазеркоагуляцию или солкогил.

2. При больших выворотах: электроконизация ш.м. (при помощи специального наконечника-электрода как циркулем вырезают конусом ткань в шеечном канале заживление оставшейся части.

3. Хирургический метод лечения: конусообразно вырезают вывернувшуюся часть, создают канал и зашивают. Шовный материал - викрил, полигликолит, эрседекс, дексон (эти нити рассасываются через 15-20 дней).

Полипы и гиперплазия ш.м. и шеечного канала

Могут быть в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, могут быть на ножке или на широком основании, могут быть:

1. мягкие - содержат больше железистой ткани

2. фиброзные - больше стромы

3. аденоматозные

Цвет - от красного до фиолетового.

Чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Клинических проявлений нет. Если присоединяется инфекция или воспаление - боль, выделения, контактные кровотечения.

Диагностика: Биопсия

Лечение

1. откручивание полипа в шеечном канале с последующим прижиганием основания полипа.

2. иссечение полипа на ш.м.

3. диагностическое раздельное выскабливание (отдельно иссекается канал и полость матки).

В 10-15% возникают рецидивы.

Лейкоплакия

Это поражение слизистой и(или) кожи, проявляется утолщением и ороговением эпителия. Появляются герминативные элементы базального слоя ( кератогиалиновый и роговой слой).

Формы:

1. Плоская - эпителий утолщается за счет базального и зернистого слоя, имеется пара- и гиперкератоз. Это фоновое заболевание.

2. Бородавчатая (лейкокератоз) - пролиферация и разрастание базального слоя с беспорядочным расположением базальных клеток с элементами атипии. На поверхности лейкоплакии образуются бороздки, заполненные ороговевшими массами. У 15-17% дает рак (т.е. это предраковое заболевание).

Этиология недостаточно изучена:

1. Эндогенные факторы - нарушение гормонального гомеостаза

2. Экзогенные факторы - инфекции, химические вещества.

Клиническая картина - бессимптомная.

Диагностика - проводится расширенная кольпоскопия с применением пробы Шиллера. Лейкоплакические бляшки могут быть и на сводах влагалища, вульве - это участки белого цвета с перламутровым оттенком.

Тактика - при простой форме наблюдение за женщиной; при бородавчатой форме проводится деструкция лазером, конизация, иссечение скальпелем.

Нередко рецидивы. Если находят атипичные клетки - проводится экстирпация матки вместе с шейкой, сводами и влагалищем.

Эритроплакия - это участок темно-красного цвета, выдающийся над поверхностью ш.м., чаще одиночный.

Этиология - атрофия поверхностных и промежуточных слоев, гипер- и паракератоза нет!

При пробе Шиллера она исчезает.

Тактика - наблюдение или экстирпация.

Папиллома - разрастание в виде “цветной капусты“ на ш.м. белого цвета.

Диагностика и диф.диагностика с кондиломами.

ЗППП - СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Классификация

1. Вирусные

• простого герпеса - тип 2 (ВПГ₂ -генитальный). (ВПГ₁ - оральный - “до пояса“ )

• вирус папилломы человека (папилломно-вирусная инфекция - ПВИ) - роль в развитии рака ш.м.

• ЦМВ (передается через кровь, эякулят и шеечную слизь) - фетопатии, эмбриопатии.

• ВМЧ инфекция.

• Вирус гепатита В.

1. Хламидии (15 серотипов)

• хламидийный трахоматис ( тип Д - К) - урогенитальный хламидиоз.

• урогенитальная гранулема - венерическое заболевание, встречается в Африке.

1. Микоплазмы (урогенитальная - 10 серотипов).

2. Бактериальные инфекции, передающиеся половым путем:

• гонорея

• Гр+ и Гр- палочки, вызывающие бактериальный вагиноз (гарднарелла, пептококки и др.)

• спирохетозы (СИФИЛИС - Treponema pallidum)

1. Грибковые заболевания (урогенитальный кандидоз)

2. Протозойные инфекции (влагалищная трихомонада)

Женщина при первом половом контакте заражаются в 2-3 раза чаще (особенно в предменструальный период в 10 раз), при дефлорации и грубом сексе риск многократно увеличивается, т.е. во всех случаях, когда есть травмы и инфицированный ранее партнер.

Наиболее актуальны в настоящее время: хламидиоз (до 60% от всех заболеваний) встречается в 3-5 раз чаще других заболеваний (гонорея) ; уреоплазмоз; бактериальный вагиноз.

Гонорея сейчас легко лечится, а при вирусных инфекция имеется масса проблем (осложнения).

Диагностика

1. Раньше использовалась бактериоскопия, но этот метод не идентифицирует возбудителя и может дать ложноположительный ответ. У женщин вероятность до 10-15% , у мужчин до 30-40% вероятность правильной диагностики.

2. Хламидиоз, уреоплазмоз, бактериальный вагиноз в 20% случаев способствует возникновению трихомоноза, в 40% - гонорее.

3. Ассоциация хламидий и бактериального вагиноза - редкая. Гарднарелла обычно конфликтует с хламидиями.

Характеристика хламидий - это облигатный внутриклеточный паразит, существует в виде 2-х видов:

1. элементарное тельце - это инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию.

2. ретикулярное тельце - внутриклеточная форма.

Т.е. инфицирование происходит при помощи элементарных телец прикипают к эпителию образуют общий канал в мембране эпителия, через который проникают в клетку постепенно превращается в ретикулярное тельце (благоприятная среда для размножения и метаболизма) развитие микроорганизмов и гибель клетки выход возбудителя (сотни хламидий) поражение новых клеток цервикального канала, эндометрия и даже брюшины.

Инкубационный период до 30 дней.

Клиника

Поражение уретры, прямой кишки, эпидидимиты, сальпингиты, вульвовагиниты, конъюнктивит, фарингит, и др. Самое тяжелое проявление - болезнь Рейтера. Плод может заражаться внутриутробно. У новорожденного: конъюнктивит, бронхит, врожденная пневмония.

Болезнь Рейтера: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит); суставов (артрит, чаще ног и несимметричное лестничное поражение (вверх); кожи (гиперкератоз, кератодермия) и слизистых оболочек (эррозия слизистых).

При мешотчатых образованиях в придатках у 60% больных обнаруживаются хламидии, при внематочной беременности встречается в 40-60% случаев.

Первая атака через 21 день. Последствий нет, но это не излечение. Следующая атака (обострение) - проявляется выраженными анатомическими изменениями (м.б. латентное течение): адгезивный (спаечный) пельвиоперитонит, трубы припаиваются к матке сзади, труба обтурируется, может быть загиб матки кзади. Если хламидии проникают в брюшную полость образуются спайки в области печени. Исход неблагоприятный для выздоровления и детородной функции.

Методы обследования (неспецифическое воспаление) - всех женщин с воспалительными заболеваниями проверяют на наличие хламидий.

1. РИФ (соскоб из “с“ на стекло с флуоресцентным реактивом микроскопия. Но если есть латентная инфекция хламидий в “с“ и при отрицательном анализе, необходимо искать инфекцию в матке, трубах и т.д.)

2. ИФА (обнаружение иммуноглобулинов, характеризуют острую фазу или обострение. При IgG с титром 1:100 диагноз - хронический хламидиоз).

3. Если обнаруживается возбудитель, то учитывая % возможных осложнений необходимо женщину лечить.

Принципы терапии:

1. Воздействие на организм в целом т.к. имеется иммунодепрессия

2. Антибактериальная терапия

3. Элементарные тельца практически не чувствительны к а/б, ретикулярные тельца - при обострении чувствительны к а/б (т.о. необходимо индуцировать обострение процесса) -гоновакцина, пирогенал (с 25 мкг с последующим увеличением до 200 мкг; начиная с 5-го дня показана а/б терапия. Если реакция слабая, то парентерально вводят ферментные препараты.

4. Антибиотики: тетрациклины (доксициклин, метациклин); хинолоновые препараты (препараты резерва, т.к. паразит быстро вырабатывает к ним высокую резистентность).

тетрациклин по 500 мг 3 раза в день

доксициклин по 100 мг 2 раза в день

метациклин по 300 мг 3 раза в день

Курс лечения не менее 12 дней.

1. Макролиды - эритромицин по 50 мг 4 раза в день, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки (минимум 12 дней). Рулид по 300 мг 2 раза в день.

1. Альтернативные а/б:

Фторхинолоновые препараты - биофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; пролонгированный препарат - ломефлоксацин по 600 мг 1 раз в сутки; спиромицин (ровомицин) - назначается беременным в любом сроке.

1. После проведенного лечения назначают иммуномодуляторы:

• левомизол

• тималин, Т-активин и др.

Контроль титра Ig через 1,5-2 месяца.

Если титр сохраняется проводится повторный курс терапии.

Вовремя лечения обязательно используют барьерные методы (до “-“ результатов контроля) и синхронное лечение для обоих партнеров.

Уреоплазмоз

Уреоплазма - это мелкий, Гр- коккобацилярноподобные возбудители, но в Д. + коков. Они могут расщеплять мочевину. На 2-м месте по урогенитальной патологии после хламидиоза (особенно опасны в плане развития гнойных мешотчатых образований. По циклу развития похожи на вирусы. Может образовывать в хромосомном аппарате внутриядерные и внутриклеточные включения (имеют собственную ДНК и РНК), может образовывать ассоциации с хламидиями.

Инкубационный период до 20 дней. Поражение характеризуется полиорганностью: вульвовагинит, оофорит, цервицит, метроэндометрит, сальпингит часто с формированием пиосальпингсов; тубоовариальных абсцессов. Редко сепсис, но может вызвать его при ассоциации с другими микроорганизмами. Часто цистит, ГН и ПН.

Высокий % внутриутробного инфицирования, м.б. угроза выкидыша, у плода токсический гепатит вплоть до внутриутробной гибели плода.

Методы диагностики:

1. бактериологический - забор материала помещают в питательную среду с мочевиной (желтая) уреоплазма разрушает мочевину среда становится зеленой или синей.

2. С помощью красителя на уреоплазму.

3. ИФА ( в Тюмени пока нет, но он более информативен)

Необходимо брать не эпителий, а отделяемое, ватным тампоном из цервикального канала.

Лечение

Если хламидиоз сопутствует уреоплазмозу - лечение одинаковое, но уреоплазмы еще чувствительны к некоторым другим а/б (сумамед до 250 мг/сут; гентамицин до 80 мг 2 раза в день на курс лечения в течение 10 дней).

Иногда рекомендуется местное лечение для уреоплазмоза: ванночки (для профилактики развития кольпита) с 3% Н₂О₂ или свечи Бетадин.

Бактериальный вагиноз

Чаще вызывается гарднареллой, но может быть вызван и другой микрофлорой (Гр- анаэробы).

БВ - это заболевание, приводящее к изменению микробиоциноза во влагалище (дисбактериоз влагалища). Уменьшается содержание лактобацилярных м/о, заселение влагалища патогенной микрофлорой.

Способствующие факторы:

1. неправильное применение антибиотиков

2. частая смена половых партнеров

3. употребление ВМС

Клиника

Женщины отмечают бели (запах рыбы характерен для гарднарелл, который усиливается после применения гигиенических процедур с щелочным раствором). Жжение, зуд, дискомфорт. Бели - имеют вязкий, клейкий характер. Может наступить “слипание“ стенок влагалища.

Диагностика

1. Бактериоскопия эпителия влагалища (ключевые клетки - эпителий влагалища облеплен м/о, которые их пожирают).

2. Измерение рН влагалищного отделяемого

3. Аминотест с 10% КОН (на стекле) с появлением специфического “рыбьего запаха“.

Лечение

1. А/б - воздействие на аэробную микрофлору.

2. Эмидазольная - метронидозол (гель 0,75% интравагинально по 5 г; пер ос по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), тинидозол (1, 2 день по 2 г однократно, 3-й день и 4 день по 0,5г 2 раза в день).

3. Клиндомицин - далюцин (клиндомицин - 2% мазь или вагинальный крем 1 раз в сутки на ночь в течение 7-10 дней).

4. Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней ()однако он мало эффективен)

Урогенитальный Кандидоз

Клиника - обильное творожистое отделяемое, гиперемия, зуд половых органов.

Лечение

1. Местно:

• препараты группы имидазола:

- гинодакторин, содержащий миконазол по 100 мг в виде вагинальных свечей по 1 свече на ночь однократно

- гинопеварил, содержащий эконазол по 150 мг в виде вагинальных свечей однократно на ночь в течение 3-х дней.

Характеристики

Список файлов книги