130387 (593470), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Впервые проведен комплексный анализ сопутствующих семейной депривации аномальных психосоциальных ситуаций, определяющих и часто связанных с психическими и поведенческими расстройствами у детей, что представляется важным и плодотворным для анализа социального функционирования и структуры средовой адаптации в детском и подростковом возрасте.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
Социально-клинический анализ пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации, способствует совершенствованию многоосевой характеристики, включая оценку аномальных психосоциальных ситуаций, преимущественно связанных с семейной депривацией, и общую оценку нарушений психосоциальной продуктивности ребенка, преимущественно в сфере готовности к школьному обучению.
Практическая значимость изучения выделенных социально-клинических взаимоотношений между семейной депривацией и пограничными психическими расстройствами заключается в обосновании включения службы психического здоровья детей и подростков в систему комплексной помощи психически больным детям и их ближайшему семейному окружению.
Выявление и идентификация системных факторов семейного характера, изучение их взаимодействия с клинико-биологическими факторами, определяющими возрастную предпочтительность психопатологических феноменов, расширяют возможности социотерапевтических и реабилитационных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами.
Результаты работы внедрены в практику (реабилитационный центр коррекционной педагогики "Сломанный цветок", центр психолого-педагогической реабилитации "Крестьянская застава", ООО "Технология успеха", ООО "фирма Медицина-АСК").
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (июнь 2003 г.), были доложены на всероссийской научно-практической конференции "Профилактика злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью", Москва, 22-24 октября 2003 г., научно- практическом семинаре "Вопросы профилактики подростковой преступности социально-психологическими методами; пути и методы борьбы с детским суицидом", Ноябрьск, 21-24 марта 2003г. Апробация диссертации состоялась 23 сентября 2004 г. По материалам исследования опубликовано 4 научных работы, подготовлен макет методических рекомендаций.
Глава 1. Современное состояние проблемы пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях семейной депривации (анализ литературных данных)
Актуальность исследований пограничных психических расстройств определяется их широкой распространенностью у детей и подростков в амбулаторной практике психиатров, педиатров, школьных психологов и других специалистов, работающих в области психического здоровья детей и подростков (Белов В.П., 1983; Горохов В.И., 1979; Горюнова А.В., Кудрина Н.Б., Орехова Л.С., Таращенко В.М., 1980; Камаев Н.А., 1995; ПоздееваТ.В., Шевченко Ю.С., Усанова О.Н., Шаховская С.Н., 1995; Anthony E., 1980; Allport G., 1960; Ginott E.G., 1969; Perdino F., 1994;). Приоритетным направлением современной социальной детской психиатрии является профилактика нарушений психического здоровья и поведения, потому что комплексным превентивным вмешательством часто удается предотвратить формирование личностных расстройств, психосоматических заболеваний, способствовать социальной адаптации личности (Гиндикин В.Я., 1997; Кузнецов Ю.А., 1973; Можгинский Ю.Б., 1995; Морозов Г.В., 1984; Надеждин Ю.И., 1977; Попов Ю.В., 1994; Спиваковская А.С., 1988; Graham P., Stevenson J., 1994; Helsen M., Vollebergh W., 2000). Сложность и многофакторность патогенетических механизмов пограничных нервно-психических расстройств во многом определяют необходимость мультидисциплинарного подхода к их изучению. Его основа состоит в комплексном применении психопатологического, сравнительно-возрастного психопатологического, социально-психологического и других методов исследования психических расстройств (Александровский Ю.А., 1993; Архангельский А.Е., 1971; Вострокнутов Н.В., 1996; Галкина Т.П., 2001; Дмитриева Т.Н., 1998; Карвасарский Б.Д., 1990; Михайлова Э.А., Проскурина Т.Ю., Майоров О.Ю., 1998; Sameroff A., Seifer R., Zax M., 1987; Shaefer E.S., Bell R.Q., 1958).
1.1 Понятие "пограничные психические расстройства" в детско- подростковом возрасте
Проблема пограничных нервно-психических расстройств в связи с трудностью определения их границ и классификации до сих пор остается дискуссионной (Дмитриева Н.В., Морозов В.И., 1980; Захаров А.И.,1991; Ковалев В.В.,1995; Лебединский В.В., 1985; Чуркин А.А.,1995; Adler A., 1989; Alnwith M.D., Dlenar M.C., Waters E., Waters S., 1978; Bandura A., 1978; Bennet J., 1960; Kaplan H.J., Sadock B.J., 1994; Lewis D.O., 1960; Tuclier I., 1970; Vazsonyi A.T., 2000; Yarrow L.J., 1979).
При дифференциации пограничных состояний и крайних вариантов нормальной адаптации одним из главных моментов является определение соответствия поведения человека социальным требованиям. Однако отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев затрудняет практическую деятельность врача в области пограничной психиатрии, особенно в том аспекте, который связан с констатацией здоровья (Личко А.Е.,1985; Andrews J.A., Capaldi D., 2000; Christian R.E., Frick P.J., Hill N.L., 1997; Minuchin S.,1975; Bleuer M., 1993; Block J., Tomas J., 1966; Maccoby E.E., 1980; Rogers S.A., 1965; Rohr M., 1996;). Констатация психического здоровья (нормы) или выздоровления (возврата к норме) является одной из основных функций психиатрии, ее психопрофилактической направленности (Буянов М.И., 1987).
В глоссарии, посвященном пограничным психопатологическим состояниям в общемедицинской практике В.Я.Гиндикин (2002), дает следующее их определение: "Пограничные состояния следует относить к широкой области так называемой малой психиатрии, в которой они объединяются лишь одним общим признаком – наличием непсихотического уровня психопатологических состояний, независимо от той или иной их нозологической принадлежности".
В публикациях западных коллег, особенно, после того как неврозы были "растворены" в других рубриках DSM-III-R и ICD-10 к пограничным расстройствам относятся лица, неспособные выдерживать сильный стресс и негативные эмоции (Lewis E., Baker L.,1996), у которых выявляются нестабильные отношения, импульсивность, аффективная неустойчивость, неадекватные отрицательные эмоции, суицидальная настроенность, нарушение идентичности, чувство одиночества (Anderson J.P., 1940; Cofrman S., 1992; Dadds M., Braddock D., Cuers S., Elliot A., Kelly A., 1993; Gordon T., 1979; Lohman B.J., Jarvis P.A., 2000).
Т.Б. Дмитриева (1995) полагает, что изучение пограничных состояний как раздела психиатрии должно содержать в себе помимо клиники пограничных состояний также и ее теорию, в основе которой явилось бы представление о механизмах выздоровления. Решение этих вопросов заложит фундамент для становления истинной профилактики психических расстройств.
Ю.А.Александровский в своей монографии "Пограничные психические расстройства" высказывает точку зрения, что между крайними вариантами невротических реакций и психопатии можно расположить все основные виды и варианты пограничных психических расстройств. По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает) и все больше выступает роль биологической основы внутренних, так называемых эндогенных факторов. Случаи патологического развития личности являются как бы "переходными", "промежуточными" расстройствами между основными группами пограничных состояний, так как в их происхождении в разной степени сочетаются психогенные (социогенные) и соматические (биогенные) факторы, обусловливающие хронификацию болезненных нарушений.
Клинико-динамический подход при анализе пограничных нервно-психических расстройств позволил В.П.Белову (1983) установить, что имеется постепенный переход от состояний психической адаптации к психической дезадаптации, затем - к начальным и, наконец, развернутым классическим формам патологии (невротического и патохарактерологического кругов).
В ключе этого подхода Ю.А.Александровский (1993) склонен рассматривать формирование невроза как срыв адаптационных, интеграционных механизмов функциональных подсистем мозга (адаптационного барьера). Нарушение целостности барьера, по его мнению, ослабляет возможности психической активности, следовательно, адекватного, целенаправленного поведения человека. Близок к этой позиции и В.И.Гарбузов (1994), который отмечал 3 формы дезадаптации в детском возрасте: невротическую (неврозы), агрессивно-протестную (нарушения поведения) и капитулятивно-депрессивную (психосоматические заболевания). Он отмечал при невротических расстройствах у детей низкий уровень адаптивности, т.е. низкий уровень приспособления индивида, его социального статуса и самоощущения удовлетворенности собой и своей жизнью.
На первом этапе своего становления понятие о ПНПР оставалось в значительной мере условным, собирательным. Например, согласно работам, посвященным проблемам идентичности личности (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 1999; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В, Загоруйко Е.Н., 2000) кроме невротических расстройств основным признаком пограничных личностных нарушений является слабость идентичности, проявляющаяся в различных социально-психологических и личностных контекстах. Ю.А. Александровский (1993) дополнительно выработал ряд требований, которым должны соответствовать пограничные психические расстройства. Пограничные психические расстройства предполагают: 1) преобладание невротического уровня психопатологии; 2)связь психического расстройства с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами; 3) ведущую роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; 4) наличие "органической" предислокации (ММД), облегчающей развитие и декомпенсацию болезни; 5) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; 6) сохранение критики к своему состоянию и основным болезненным расстройствам; 7) отсутствие психоза, прогредиентного слабоумия или личностных эндогенных (шизоформных, эпилептических) изменений.
В уточнение круга пограничных психических расстройств определенный вклад внесли и клинко-эпидеимиологические исследования. А.А.Чуркин, (1989) указывает, что распространенность среди молодежи невротических и пограничных состояний составляет - 18%, различных стрессорных реакций - 22%, практически здоровы - 60%. Г.В.Козловская (1985), публикуя результаты эпидемиологического изучения детей с повышенным риском возникновения ПНПР, дает цифру 30% лиц с повышенным риском возникновения психических заболеваний (преневротические, препатохарактерологические отклонения, различные субклинические, соматовегетативные, двигательные, астенические, фобические и др.). В.В.Ковалев, Ю.С.Шевченко, (1996) отмечают тенденцию к патоморфозу ПНПР, повышению удельного веса мононеврозов, особенно энуреза и снижения невротического заикания за период с 1973 г. по 1992 г. Н.К.Сухотина (1999) отмечает количественный рост детей с ПНПР. До 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют психические нарушения в виде психогенных характерологических или патохарактерологических реакций, патологических формирований личности, несформированности по возрасту отдельных высших психических функций. Наиболее уязвимыми с точки зрения развития пограничных расстройств являются дети, находящиеся в условиях семейной депривации (Вострокнутов Н.В., 1995).
Большой рост пограничных нервно-психических расстройств под влиянием социальных факторов привел к выделению такого нового направления в психиатрии как социальная психиатрия (Семке В.Я., 1992; Гиндикин В.Я., 1997, Дмитриева Т.Б., 1995). Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел общей психиатрии, изучающих влияние собственно социальных, культурных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье, связь этих факторов с возникающей частотой и клинической динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психических расстройств. При этом необходим системный подход к решению клинических проблем с использованием саногенетических возможностей социума (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994). В соответствии с методологическим подходом этих авторов основными закономерностями динамики пограничных психических расстройств является обратимость симптоматики и легкость переходов от состояний компенсации к декомпенсации. На основе этих подходов формируются следующие направления по дальнейшему изучению пограничных психических расстройств с позиций системного анализа. Перспективным будет исследование взаимодействий саногенеза и дизонтогенеза, переходных состояний от нормы к патологии, использования методов психотерапевтического воздействия. В рамках социальной психиатрии в кругу пограничных психических расстройств ставится вопрос об изучении непатологических и патологических расстройств поведения.
В своей концепции саморазрушающего поведения Ю.В.Попов (1995) убедительно показывает необходимость отхода от жесткой нозологической привязки и одноплановых оценок, которые в детском и подростковом возрасте, в большинстве случаев, еще не могут быть окончательно определены. Мультифакторность и полиэтиологичность основных "социальных" болезней (пьянства и алкоголизма, наркоманий и токсикоманий, венерических заболеваний и СПИДа, самоубийств и пр.) требует выхода на другие, по сравнению с нозологическим подходом, уровни обобщения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
