130387 (593470), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

Данные особенности поведения характеризует следующий пример.

Клинический пример №1:

Баранов Саша 03.04.95 г. обучается в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа) в 1 классе. Обследован 12 ноября 2003г.

Субъективных жалоб нет.

Анамнез (со слов деда по линии матери): Мать с отцом разведены с 1996 г., мать умерла в 2000 г. от рака. По характеру была нервная, "чуть что – сразу в слезы", не отпускала ребенка от себя ни на шаг, всё время держала на руках, приучила к тому, что рядом всегда кто-то находится. Родственники по линии отца злоупотребляли алкоголем. Беременность пациентом протекала с сильным токсикозом и угрозой выкидыша. Роды в срок, без патологии. Вес при рождении 2950 г., рост 51 см., оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. В 1.5 года был консультирован у невропатолога с жалобами на непослушание, неусидчивость, повышенную возбудимость. Врач диагностировал минимальную мозговую дисфункцию и назначил лечение сонапаксом, однако назначение не выполнялось. Детский сад посещает с 2 лет. При поступлении невропатологом были диагностированы невротические реакции, по заключению логопеда отмечалась физиологическая дислалия, по органам и системам без патологии. Адаптировался легко, в группу ходит с удовольствием, не драчлив. В возрасте 3 лет был отправлен в санаторий, тяжело переносил разлуку с матерью, по возвращении некоторое время заикался. Курс лечения не проходил, заикание прошло самостоятельно. Эпизодически недержание мочи до 5 лет.

Семейный анамнез: Мать по характеру была нервная, "чуть что – сразу в слезы", не отпускала ребенка от себя ни на шаг, всё время держала на руках, приучила к тому, что рядом всегда кто-то находится. Родственники по линии отца злоупотребляли алкоголем. Родители ребенка вступили в брак в 1994 году. Отношения родителей между собой с первых месяцев семейной жизни были конфликтными Отец по характеру холодный, недобрый. К ребенку интереса практически не проявлял, считал, что тот ему мешает. Был признан негодным к службе в армии по психическому заболеванию, состоит на учете в психоневрологическом диспансере № 18, регулярно несколько раз в год стационировался в психиатрическую клинику на обследование и лечение. Диагноз родственникам узнать не удалось. Мать с отцом разведены с 1996 г., так как отец "выгнал" мать из дома через год после рождения ребенка, с тех пор отношения с семьёй не поддерживал , мать умерла в 2000 г. от рака. После смерти матери ребенок проживает с бабкой и дедом по линии матери, оформлено опекунство. В настоящее время ребенок о матери почти не вспоминает

В возрасте 7 лет поступил в ГОУ 1883 "детский сад - школа" (компенсирующего типа).

Со слов воспитателей повышенно возбудим, неусидчив, непослушен, беспокоит других детей, с трудом воспринимает обучающий материал из-за нарушенной концентрации внимания. Со слов деда боится оставаться один, старается находиться рядом со взрослыми, ночью засыпает с трудом, регулярно просыпается от кошмарных сновидений, плачет. Дома также расторможен, повышенно возбудим, непослушен.

Соматическое состояние

состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски, со стороны опорно-двигательного аппарата без патологии, мышечная система развита хорошо, со стороны органов и систем без патологии. Данных за хронические соматические расстройства нет.

Неврологическое состояние: конвергенция не нарушена, глазные щели(П=Л), легкие нистагмоидные подергивания при крайних отведениях глазных яблок, несколько сглажена правая носогубная складка, дрожание кончика языка. Сухожильные рефлексы оживлены, с некоторым расширением рефлексогенных зон, равномерны. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус: при первичном обследовании правильно ориентирован в месте времени и собственной личности, называет текущее время дня, правильно указывает, что он находится в школе. К обследованию относится спокойно, по существу понимает вопросы и инструкции, но активное внимание привлекается на короткое время, быстро утрачивает интерес к продолжению беседы, начинает отвлекаться, потягивается, встает с места, берет в руки со стола посторонние предметы. При замечаниях на короткое время ведет себя более сдержано. Предоставленный сам себе, постоянно находится в движении, подбегает к окну, залезает под стол, взбирается на стул с ногами. При удержании внимания на вопросы отвечает охотно. В спонтанной речевой продукции проявляется ускоренность речи и многословие. Возбужденно рассказывает, что "не может оторваться от просмотра страшных фильмов", а потом не засыпает, так как представляет "страшные картинки: кто-то залезет по веревке в окно и украдет его, или придут Баба-Яга и Кощей Бессмертный, которые любят есть непослушных мальчиков". Согласен, что от страхов надо избавляться, с удовольствием обсуждает с врачом способы борьбы со страхами. О своей семье в настоящее время рассказывает спокойно, поясняет, что проживает с бабушкой и дедушкой, любит их, но они "скучные, старенькие". При активных расспросах о матери отмечает, что скучает о ней, но вспоминает редко. К отцу безразличен, не думает о нем никогда. Подробно рассказывает, о том, что является учеником 1-го класса. Учебные занятия воспринимает как игру, домашние задания самостоятельно не выполняет

Мышление конкретно-образного типа, ассоциации изменчивы с элементами образного воображения. Характеристика памяти и общая оценка интеллекта – нет признаков выраженной интеллект. недостаточности.

Обсуждение. Данное клиническое наблюдение показывает особенности семейной депривации, которые связаны преимущественно с аномальными личностными особенностями родителей: тревожно-мнительная мать с постоянно гиперопекающими реакциями, отец эмоционально холоден. В условиях хронической конфликтной семейной ситуации с дошкольного периода у ребенка при отсутствии выраженной органической патологии фиксируется два типа расстройств:

• - связанных с нарушением возрастного психологического развития. Характеризуется преимущественно проявлениями гипердинамичности в поведении: нарушениями внимания, гиперактивностью, расторможенностью.

• - связанных с недифференцированными детскими страхами невротического типа. Они характеризуются образностью, высоким удельным весом в их формировании и фиксации, изменчивостью фабулы и отсутствием стойкого фобического компонента. Данные особенности невротических страхов определяются во многом признаками личностной незрелости. На это указывают подвижность эмоций, образность мышления, фантазийность, а так же неготовность к школьному обучению, низкий уровень продуктивности, отсутствие четкого представления о себе, как о ученике, игровой характер интересов.

Следовательно, рассмотренные особенности поведения при отсутствии четко выраженных признаков органического поражения головного мозга, с учетом стойкой конфликтности внутрисемейных отношений позволяют рассматривать проявления повышенной поведенческой активности как "ситуационную гиперактивность" или "гиперактивное поведение" по МКБ-10. В целом по обследованной группе детей это подтверждается следующими признаками:

• 1. Уровень поведенческой активности был более выражен вне домашней ситуации в условиях дошкольного учреждения (детского сада) или в условиях школы – на уроках, на переменах;

• 2. Повышенная поведенческая активность быстро сменялась подавленностью, тревожным ожиданием и внутренней напряженностью при семейных конфликтах, в ситуациях боязни наказаний. Следовательно, гиперактивное поведение характеризовалось преимущественно эмоциональными расстройствами со сменой настроения, лабильностью реакций, частыми переходами от ситуационно обусловленной раздражительности к реакциям страха;

• 3. Гиперактивное поведение причинно связывалось с психоэмоциональным напряжением, которое испытывали дети при сложности и конфликтности взаимоотношений со взрослыми, что усугублялось провоцирующим поведением или агрессивными реакциями гиперактивных детей. В связи с этими особенностями гиперактивное поведение в ряде случаев характеризовалось недостаточным прогнозированием возникающих конфликтных ситуаций и сопровождалось эмоциональным и поведенческим негативизмом при императивных требованиях сдержанности в поведении.

• 4. Гиперактивное поведение обследованных детей определялось преимущественно не достаточной сформированностью механизмов самоконтроля, неспособностью к задержке реакций с проявлениями импульсивности;

• 5. В структуре гиперактивного поведения отсутствовали признаки выраженной психомоторной активности с нарушениями координации движений, изменениями мышечного тонуса, гиперкинетическими реакциями в виде стереотипно повторяющихся действий;

В гиперактивном поведении отсутствовали признаки стойкой истощаемости, сенсорной и эмоциональной гиперестезии, а также выраженные когнитивные затруднения с низкими познавательными способностями, слабой мотивацией на выполнение заданий, требующих интеллектуальных усилий.

В обследованной группе детей в 36% случаев (21 ребенок) наблюдались органические легкие когнитивные расстройства с ограниченностью познавательных интересов и личностной незрелостью. Указанные признаки преимущественно носили диссоциированный характер. Это выражалось в том, что дети испытывали трудности при вербализации своих переживаний и объяснении причин своих поступков. Одновременно отмечалась не сформированность значимых семейных, школьных представлений в сочетании с эгоцентричностью личностных установок. При этом в структуре интеллектуального дефекта существенной была "дефицитарность" социальных правил поведения, регулирующих межличностные детские взаимоотношения и ограниченностью учебных знаний, несформированность познавательных навыков и способностей. Эти легкие когнитивные расстройства коррелировали с ситуационной гиперактивностью. Данные особенности реагирования отражались и на речевом общении. Неразвитость навыков коммуникативного общения, примитивность грамматического строения речи сочетались с неразвитой импрессивной функцией речи. При этом отсутствовали нарушения артикуляции и другие признаки стойкой задержки речевого развития.

В целом по группе ограниченный уровень вербального интеллекта, бедность объема пассивного и активного словарного запаса коррелировали с не успешностью усвоения элементарных школьных навыков чтения, счета, письма. В обследованной группе детей с семейной запущенностью при проверке уровня школьной успешности наблюдались грубые ошибки при беглом чтении, обратном счете, письме, понимании текста при чтении вслух. Общеобразовательные представления были отрывочны, несистематизированы, дополнялись личными измышлениями и догадками. Следовательно, диссоциация когнитивных функций проявлялась в том, что при сохранности предпосылок к активному развитию и использованию интеллекта наблюдалась недостаточность учебных знаний с отставанием от школьной программы. Также отмечалась недостаточная устойчивость положительной самооценки. Как правило, она характеризовалась внутренней неуверенностью, восприятием себя "отверженным", "изгоем", а отношение к себе сверстников оценивалось как конфликтное

Задержанное формирование, соответствующей возрасту личностной активности, сопровождалось неспособностью легко адаптироваться в своем окружении, в частности детской учебной группе. Это сопровождалось фиксацией ригидных форм протестного или зависимого поведения.

Данные социально-клинического и клинико-психопатологического анализа совпадают с результатами других исследований, в которых убедительно показано, что такие социальные факторы как низкий уровень образования родителей, обстановка в семье, экономическое неблагополучие семьи значительно и независимо друг от друга влияют на распространенность психосоциальных нарушений у детей. При этом родители могут передавать ребенку свою раздражительность, недовольство, озабоченность или тревогу, повышая страх и тревогу ребенка, прививать повышенную конфликтность со склонностью к агрессивным реакциям.

В связи с тем, что семейно-бытовые конфликтные ситуации в анализируемых наблюдениях занимают существенное место, проведена оценка связи между особенностями семейной дезадаптации и динамикой невротических, связанных со стрессом расстройств. Нами анализировались особенности ситуационных патохарактерологических реакций и ситуационных невротических реакции. К ситуационным реакциям относились реакции, связанные с конфликтными, неразрешимыми для ребенка жизненными обстоятельствами, которые проявлялись преимущественно в сфере эмоциональных отношений - это реакции страха, реакции с амбивалентными чувствами "симпатии-антипатии, привязанности-неприязни" как в структуре невротических расстройств, так и в структуре реактивных нарушений привязанности к эмоционально значимым для ребенка взрослым членам семьи. Эти реакции имели определенную направленность, повторяемость и характерное выражение в преходящих отклонениях поведения с аффективными, поведенческими расстройствами и дисфункциональными нарушениями вегетативных функций, нарушениями сна.

Невротические реакции страха (ситуационные тревожные реакции с аффектом страха). Существует точка зрения, что наряду с клинически выраженными, психопатологически очерченными состояниями невротического страха в структуре дезадаптивных состояний у ребенка возможна фиксация психологического аффекта страха на восприятие опасности, как ответ на действие угрожающих стимулов. Реакции с тревожным настроением были связаны с ситуацией эмоционального отчуждения от родных, с отсутствием поддержки со стороны близких. Они возникали во время внутрисемейных конфликтов, протекавших в виде ссор с угрозами, драками, выраженной агрессивностью поведения взрослых членов семьи. В отдельных наблюдениях отмечалось своеобразное психологическое заражение страхом от близких для ребенка лиц. Это достаточно хорошо описанный психосоциальный феномен, наблюдающийся в семьях, где встречаются случаи насилия, когда в семье возникала ситуация "двойной жертвы" - угрозам, оскорблениям подвергались, например, со стороны алкоголизирующегося, психопатизированного отца, отчима и мать, и ребенок. Невротические страхи сопровождались ограничением поведенческой активности ребенка, переживанием общей напряженности с пребыванием в скованной позе с плачем. Наибольшую выраженность невротические реакции страха имели в дошкольном и младшем школьном возрасте. По содержанию ведущим был страх наказания, который мог сочетаться с тревожным ожиданием повторения конфликта. Вне конкретных конфликтных ситуаций страх трансформировался в переживание внутреннего беспокойства. Одновременно отмечались нарушения засыпания, кошмарные сновидения комплексного содержания со сноговорениями, частыми пробуждениями. Через короткое время клиническая картина усложнялась в связи с появлением дополнительных страхов темноты, одиночества, с представлениями о воображаемых опасностях и несчастьях. Одновременно менялось поведение. Оно становилось пассивным, доминировало состояние тревожного ожидания и психического напряжения.

Одним из признаков утяжеления психического состояния являлось появление реакций вины, которые проявлялись в опасениях. сделать что-либо не так, В этих случаях чаще наблюдалась фиксация пониженной самооценки с переживанием собственной "ущербности" или малоценности для родных и близких. Следовательно, в этих реакциях начинал доминировать личностный эмоциональный регистр. Сопровождающее реакции вины внутреннее беспокойство проявлялось в эмоциональной лабильности со снижением настроения, плаксивостью, переживанием чувств изолированности и отчужденности.

Реактивные расстройства привязанности.

Характеристики

Список файлов ВКР