94967 (590164), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В 1972 р. Кокран виділив акушерство й гінекологію як спеціальність, найменш придатну для доказового підтвердження [31]. За минулі з тієї пори роки на додатку статистичних методів до області акушерства було побудовано чимало університетських кар'єр, а доказова медицина домінує над клінічним викладанням, якщо й зовсім не над клінічною практикою. Чи може застосування таких методів привести до «народження» показника частоти кесарева розтину?
Критики високого значення показника частоти кесарева розтину приводять як аргументи результати оглядових досліджень, що свідчать про більшу небезпеку кесарева розтину для матері в порівнянні з піхвовими родами. Доти, поки родорозрішення шляхом кесарева розтини буде вважатися змушеним втручанням, воно буде проводитися в субоптимальних умовах, приводячи до підвищення частоти побічних ефектів і зниженню його потенційних переваг для плода. Все вищесказане спонукає до проведення масштабного рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) своєчасного планового кесарева розтину в загальній акушерській популяції. Крім вироблення більше надійних критеріїв ризику (як короткострокових, так і наступних вагітностей мають, що значення для,), подібне дослідження могло б підтвердити переконання більшості акушерів у тім, що багато пороків розвитку не пов'язані з асфіксією плода при народженні або родовій травмі.
Якби можна було дійти згоди про те, що елективний кесарів розтин забезпечує кращі результати для немовлят з одночасним незначним ризиком для їхніх матерів, народження могло б звестися до простого клінічного алгоритму: пологи повинні стати лише другим відхиленням від протоколу, як це вже трапляється при тазовому предліжанні плода. На перший погляд, кесарів розтин - це просто альтернативний шлях родорозрішення. Дискусія на цю тему рідко буває неупередженої, адже елективний кесарів розтин заперечує основну парадигму акушерства про фізіологічну природу вагітності й пологів і неприпустимості втручання в ці процеси без наявності специфічних показань. Можна припустити, що багато породілей і їхніх акушерів відмовляться від участі в дослідженні, що включає елективний кесарів розтин у жінок групи низького ризику, дискредитуючи тим самим зовнішню валідність дослідження. Оскільки переваги для плода при кесареві розтині підкоряються закону убутної приростної віддачі, вони повинні бути досить відчутними з метою обмеження включення в клінічні дослідження груп жінок із установленим високим ризиком sectio caesarea.
РКД вимагає гіпотези, придатної для перевірки в реальних умовах: вона повинна бути простий, специфічної й завчасно сформульованої [32]. На цій підставі не існує прямого шляху для перевірки гіпотези про ідеальну частоту кесарева розтину. Оскільки показник частоти проведення таких операцій обчислюється постфактум, неможливо також спланувати проспективне дослідження для порівняння специфічних показників частоти кесарева розтину. У принципі, єдина можливість - підготувати велике РКД із множинними «плечима», кожне з яких повинне включати жінок у різному співвідношенні залежно від передбачуваного методу ведення пологів, наприклад, 100% елективних кесаревих розтинів проти 0% планових вагінальних пологів, 80/20, 50/50 і т.д. Для певних кінцевих результатів ідеальну частоту кесарева розтину можна оцінити ретроспективно. Очевидно, що показник ідеальної частоти буде залежати від кількості жінок, включених у дослідження, і від співвідношення його ускладнень у матерів відносно до поразок плода (всі критерії суб'єктивні).
Акцент на доказовій медицині, що робиться останнім часом, до деякої міри заслонив необхідність індивідуалізації клінічного підходу в акушерстві. Рандомізовані контрольовані дослідження надають інформацію про популяції, але не здатні замінити клінічне рішення. Наприклад, навіть якщо визнати щирим твердження про те, що кесарів розтин у цілому безпечніше для плода при тазовому предліжанні, не можна розраховувати на гарний результат невідкладного хірургічного втручання ні для матері, ні для дитини, якщо воно виконується тоді, коли відбулося вставляння сідниць плода в площину малого таза породіллі. Хоча РКД забезпечують найвищий рівень доказовості, їх зовнішня валідність обмежується невеликим обсягом вибірки й необ'єктивністю добору, властивому дослідницькому процесу. Крім того, дослідники не проводять рандомізацію акушерів, що роблять допомогу. У статистичному дусі нашого часу справедливим буде твердження про те, що клінічне рішення й технічні можливості розподілені за нормальним законом у рамках професії. Ці характеристики найчастіше неоднаково розвинені в окремих осіб, і не існує ніяких підтверджень тому, що академічні заслуги позитивно корелюють із клінічною майстерністю. У світлі цих факторів, що бентежать, досить завбачливо зберігати відомий рівень скептицизму щодо висновків будь-яких досліджень.
Акушерський контингент із кожним роком стає усе старше й «важче», зі збільшенням частки первородящих показник частоти виконання кесарева розтину в світі буде підвищуватися. Ця тенденція буде збільшуватися небажанням або нездатністю акушерів виконати оперативне піхвове родорозрішення. Кесарів розтин на прохання пацієнтки стане рутинною процедурою в жінок групи високого ризику. Оскільки розцінити вагітність і пологи як «нормальні» можна тільки в ретроспективі, акушерам буде важко відхилити прохання про елективний кесарів розтин з боку жінок, що не мають традиційних факторів ризику. Чималу частку відповідальності за ріст показника частоти даного втручання несе «криза лікарських помилок».
Помилка зі своєчасним виконанням кесарева розтину є таким розповсюдженим обвинуваченням при судових розглядах у випадку родової травми або асфіксії, що акушерів навряд чи можна дорікнути в проходженні принципу «сумніваєшся - не роби!». Поки що, за повідомленнями Національної бази даних практикуючих лікарів, кількість оплачених позовних заяв до акушерів істотно не змінилося протягом останніх 13 років, становлячи в середньому 1 на 3100 пологів. Судові справи, які збуджуються по факті несприятливих результатів, свідчать про невідповідність між частотою проведених кесаревих розтинів і можливою перевагою для породілей або дітей від їхнього проведення. Ефективна реформа деліктної відповідальності в сфері охорони здоров'я тісно пов'язана з державною політикою й на доступному для огляду політичному обрії не проглядається.
Оцінка лікарів або лікарень на підставі приблизної частоти кесаревих розтинів - освячена часом практика, що, проте, нічого не дає для поліпшення медичної допомоги. Ніхто не повинен критикувати рішення акушера оперувати без всебічного розгляду кожного конкретного випадку. На практиці подібне вивчення звичайно приберігається на випадок екстремальних подій. Оскільки останні трапляються рідко, а удача тільки попереджає неблагополучні наслідки недотепної родопомочі, процес поліпшення якості акушерської допомоги ефективніше контролювати шляхом дослідження випадкової вибірки особистих справ при недостатній акушерській сумлінності, судових рішень і документації.
За останні 100 років багато країн світу відстали від інших промислово розвинених країн за всіма показниками якості охорони здоров'я, включаючи рівень материнської й неонатальної смертності. Це сумний вердикт системі національних пріоритетів, при якій мільйони працюючих американських громадян не мають медичної страховки, а також адекватного медичного обслуговування вагітних. У країнах Європи кращі перінатальні результати досягаються з більше низькою частотою кесарева розтину й менших витрат на охорону здоров'я. У цих країнах більшість вагітностей з низьким ризиком ведуть акушерки, а лікарі-акушери залучаються як консультантів.
Як процедурно-процедурно-орієнтовані фахівці починали робити акушерську й гінекологічну допомогу? Сто років тому більшість пологів відбувалося в домашніх умовах. Гадана простота акушерства сприяла поганій підготовці цих фахівців (за принципом «раз побачив - зробив сам»), їхньому низькому статусу й винагороді. Делі, другий після Вільямса видатний академічний авторитет того часу, думав, що акушерство ніколи не доможеться поваги до себе як до спеціальності доти, поки не буде визнане «патологічне положення вагітності» [29]. Цей підхід ґрунтувався на передумові про потенційну аномальність більшості вагітностей, що вимагають залучення експертів-лікарів для досягнення гарних результатів. Подібний погляд на пологи навмисне виключав участь акушерок, які були системно усунуті організованою медициною на підставі нібито їхньої недостатньої підготовки й погрози розвитку акушерської «науки». З переміщенням пологів у лікарні збільшилися програми підготовки лікарів-фахівців протягом 20-30-х років минулого століття. Створення Американського Департаменту по акушерству й гінекології в 1930 р. додало офіційний статус хірургічної спеціальності - акушерству. В 50-х пологи в Америці стали стандартизованим лікарняним ритуалом під сольним керуванням докторів-чоловіків, що оперують, із практикою оплати за послуги. Масове акушерство було та й залишається засобом до існування державних фахівців, з перспективою винагороди за важку працю у вигляді активної гінекологічної практики в дозрілих літах. Для фахівців це був «золотий» століття акушерства в Америці: успішно проголосивши себе єдиними компетентними фахівцями з надання допомоги в області охорони материнства в цій країні, лікарі-акушери одержали кредит для поліпшень в області охорони материнства й дитинства, які простежувалися в період з 1940 по 1970 р. Протягом останніх десятиліть стало очевидно, що збільшення вузької спеціалізації й впровадження нових технологій, а відповідно й ріст частоти кесаревих розтинів, не дали розмірних переваг для популяції. Замість цього з боку пацієнток вони одержали нереально завищені очікування відмінних результатів, що в підсумку забезпечило ріст кількості судових позовів.
Сформована тупикова ситуація - це можливість переглянути підхід до акушерства, прийнятий у США. Головна мета передбачуваних змін, крім підвищення доступності охорони здоров'я, повинна складатися в якнайшвидшому наданні американським жінкам більше широкого, чим у цей час, вибору в більшості областей охорони материнства. Хоча минулу спеціальну підготовку акушерки й забезпечують безпечну акушерську допомогу при більше низькій частоті кесарева розтину, вони ведуть лише 7% пологів у США, працюючи по більшій частині в тім середовищі, де вони не конкурують економічно з докторами.
Доти поки більшість жінок з медичною страховкою не скаржаться на рівень акушерської допомоги, стимул до реформування американського підходу до родопомочі з його високим рівнем частоти кесаревого розтину невеликий. При цьому інші фактори породжують скорочення або нерівномірний розподіл фахівців з охорони материнства, і це буде стимулювати потреба в альтернативних рішеннях: зменшення прийому пологів сімейними лікарями; збільшення вузької спеціалізації зменшує кількість лікарів загальної практики й зводить до мінімуму їхня роль у великих центрах. Дійсно, рівень підготовки звичайного акушера-гінеколога в області надання первинної медичної допомоги уступає такому сімейного лікаря, і існує небагато амбулаторних акушерських або гінекологічних процедур, які не могли б бути кваліфіковано виконані фахівцями середнього рівня. У клінічних лікарнях скорочення робочого графіка лікарів-ординаторів створює потреба в послугах, які можуть бути зроблені тільки медперсоналом стаціонару. Оскільки, за винятком процесу навчання й випадків з відхиленнями, лікарі-акушери проводять мало часу в постелі пацієнтки, довіряючи надання допомоги й прийом пологів акушеркам, те чому б поступово не скоротити посада лікаря загальної практики зовсім? Співробітництво професійної акушерки за умови самоконтролю з консультантом-перінатологом може представляти кращу модель акушерської допомоги населенню.
У нашій культурі «швидкого результату» [34] не слід очікувати швидкого зниження показника частоти кесарева розтину без перевиховання населення й професійних лікарів у тім дусі, що більшість неускладнених пологів не вимагає втручання, а несприятливі результати, як правило, не можуть бути ні визначені, ні попереджені кесаревим розтином. Культурні зміни вимагають часу; вони також мають потребу в натхненому керівництві й підтримці широких мас. Тим часом, нехай кожний фахівець практикує найкращі з відомих йому акушерських підходів, і показник частоти кесаревих розтинів сам досягне властивого йому рівня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
