94967 (590164), страница 2
Текст из файла (страница 2)
З письмових свідчень про перші випадки успішного здійснення кесарева розтину можна зробити висновок, що практично всі вони проводилися вдалині від більших міст, у сільській місцевості, без участі професійних лікарів (навіть без консультації з ними) і без застосування відповідного інструментарію. У якийсь момент до оперативного втручання стали прибігати на більше ранньому етапі родового процесу - ще до того, як ситуація ставала фатальною для породіллі. Це дозволяло зменшити ризикованість і травматичність операції не тільки для матері, але й для дитини. Операція здійснювалася, як правило, удома - на кухонному столі або на простого ліжка. У лікарнях родили рідко, що (як не дивно це звучить) було благом і для матері, і для дитини, принаймні, до другої половини XIX століття. Про асептику й антисептик у ті часи ще нічого відомо не було, і лікарні буквально «кишіли» інфекціями. Небезпека представляло все - аж до погано вимитих рук хірурга [7, 11].
Успішному здійсненню кесарева розтину, як і будь-якого хірургічного втручання, перешкоджало ще одна обставина - відсутність серйозних анатомічних знань. Слово «анатомія» у перекладі із грецького означає «розсічення (тіла)». Ще з античних часів релігія й суспільна думка традиційна повставали проти посмертного розкриття. Анатомічні знання, отримані при розкритті тварин, механічно переносилися на людське тіло, що не могло не приводити до грубих помилок у вченнях про будову внутрішніх органів людини. Коли великий Олександр Македонський заснував у Єгипті Олександрію (IV в. до н.е.), що дуже незабаром стала міжнародним торговельним і культурним центром, разом із грецькими торговцями туди потягнулися й грецькі вчені, у тому числі й медики. При слові «Єгипет» першим часто приходить на розум слово «мумія». Так було й в античні часи. Грецькі медики Герофіл і Ерасістрат (III в. до н.е.) запозичили єгипетську техніку муміфікування. Та й суспільство на той час уже не було настільки непримиренно настроєне до емпіричного (тобто досвідченому, експериментальному) вивченню анатомії. Тому деякі подання про анатомію людини в античну епоху все-таки існували, однак фундаментальними їх назвати ніяк не можна. Подібно іншим емпіричним областям знання, анатомія в Європі аж до епохи Відродження була змушена задовольнятися тим, що «заповіла» їй античність. Відродження асоціюється, головним чином, з мистецтвом і філософією, однак нітрохи не менш масштабн і революційними були зміни в науковому мисленні й науковій практиці. Анатомічні подання медиків XVI-XVII ст. уже ні в якій мірі не можна назвати наївними або фантастичними (хоча церква продовжувала переслідувати практику посмертного розкриття). У праці основоположника сучасної анатомії Андреаса Везалія (1514 - 1564) «De corporis humani fabrica» («Про будову людського тіла») дані по-справжньому наукові описи всіх органів і систем людського тіла [4].
Цікаво, що в країнах, які ми зарозуміло звикли вважати дикими, вчіння про анатомію людського тіла (так само, як і поняття про антисептик, а може бути, і техніка анестезії) перебувало, як видно, на більше високому рівні, чим у цивілізованій Європі. Європейські мандрівники неодноразово розповідали про випадки успішного проведення кесарева розтину, наприклад, в Африці. Один з них описує британець Р.У. Фелкін. Якийсь лікар використав бананове вино як свого роду анестезію, запаморочивши їм жінку до напівнепритомного стану. Тим же банановим вином він протер власні руки й живіт породіллі, а потім, зробивши серединний надріз, відразу припік рану - щоб уникнути сильної кровотечі. По завершенні операції угандійський цілитель скріпив розріз на животі металевими голками (матку він зашивати не став, а лише промасажував її), а потім перев'язав рану, попередньо покривши бинт якоюсь маззю, виготовленої з корінь. Випадок цей датується вже 1879 р., однак вправність лікаря, відпрацьованість процедури й та швидкість, з якої пацієнтка оправилася від операції, дозволили Фелкіну довести, що угандійські лікарі мають багатий і, без сумніву, давній досвід хірургічного витягу плода [7].
У Європі ж, починаючи з епохи Відродження, акушерство усе більше перетворювалося з ремесла в галузь медичної науки. Як відомо, аж до кінця XIX століття медичне утворення було доступно тільки чоловікам. Досвідчених, але не занадто «підкованих» у теорії жінок-акушерок згодом практично витиснули утворені лікарі-чоловіки. Однак відповідно до одному з перших цілком достовірних (на відміну від випадку з Якобом Нуфером) свідчень про успішне проведення кесарева розтину, пальма першості (якщо не у світі, те, у всякому разі, у Британській імперії) тут належить жінці. Переодягшись чоловіком, англійка Джеймс Міранда Стюарт Беррі завербувався в Південну Африку як військовий лікар. Саме там вона й провела операцію, про яку мова йде, приблизно між 1815 і 1821 р [8].
На цьому, мабуть, можна закінчити наш побіжний огляд доісторичної епохи кесарева розтину. Історичну ж еру знаменують два великих відкриття, до яких людство прийшло лише в другій половині XIX століття - антисептика й анестезія, але це тема для окремої розмови [10].
З перших днів введення сучасної методики кесарева розтину в 80-х роках ХІХ століття відбувалися бурхливі професійні дебати про належні показання до виконання цього оперативного втручання [11, 12]. Протягом декількох десятиліть після впровадження в клінічну практику антибіотиків і появи банків донорської крові частота виконання кесарева розтину в США залишалася в межах 4-6%. Однак у проміжку з 1968 по 1978 р. цей показник фактично потроївся - до 15,2%, а дискусія про кесарів розтин торкнула самих широких шарів громадськості. У доповіді, представленій Національним інститутом охорони здоров'я США (NIH) в 1981 р., виражене занепокоєння із приводу росту даного показника й наведені рекомендації зі зниження частоти sectio caesarea, включаючи кваліфіковане забезпечення піхвових пологів після подібних втручань (VВAC) [13]. Дані про частоту кесарева розтину й VBAC у різних стаціонарах до 90-м років були опубліковані й інтерпретовані групами захисту прав споживачів як показник якості акушерської допомоги. В 1990 р. ініціативною групою «Здорові люди - 2000» підтримано значення показника частоти кесарева розтину 15% як цільового рівня для американської охорони здоров'я до 2000 р. [14].
Незважаючи на суспільну думку й висновки експертів про необґрунтованості багатьох випадків кесарева розтину, частота даного втручання в США продовжує зростати (в 2004 р. цей показник перевищив 27%) і поки що не демонструє ніякої тенденції до зниження [15, 16]. Безсумнівно, це стимулює дискусію навколо визнання кесарева розтину за бажанням пацієнтки узаконеним вибором родорозрішення [17, 18]. У недавно опублікованій статті висловлена думка про те, що «прийшла настав час визначити новий норматив частоти кесарева розтину» [19].
Спробуємо довести, що частота sectio caesarea є наслідком клінічних рішень, заснованих на індивідуальній оцінці ситуації, і не може бути оцінена за допомогою методів доказової медицини. Вплив академічних авторитетів на частоту виконання кесарева розтину в США представлено в історичному контексті. Подібно іншим індексам, що характеризують стан суспільного здоров'я, показник частоти кесарева розтину є непрямим результатом американської державної політики, що проводилася протягом останнього сторіччя. Без серйозних змін Концепції охорони здоров'я й охорони материнства, прийнятої в США, цей показник буде підвищуватися й надалі, не залишаючи шансів на які-небудь популяційні поліпшення.
З моменту стандартизації Сангером техніки «класичної» операції на початку 80-х років ХІХ століття кесарів розтин був надзвичайним заходом, до якої прибігали лише у випадку абсолютного клінічно вузького таза, з рівнем материнської смертності, що перевищує 80%. Застосування хірургічних втручань в акушерстві залучало енергійних і честолюбних осіб, і ранні повідомлення відбивають погляд на дану проблему ентузіастів. Так, Нобель (Філадельфія) в 1893 р. писав: «...кесарів розтин, виконаний фахівцем до або на початку родової діяльності, навряд чи становить більшу небезпеку, чим середньостатистичні пологи, прийняті в наших великих містах» [20]. Критики-сучасники відзначали, що більше небезпечними були оперативні втручання у виконанні випадкових хірургів, найчастіше запрошених для проведення кесарева розтину після невдалої спроби піхвового родорозрішення [11].
На початку ХХ століття рівень материнської смертності внаслідок елективного кесарева розтину в спеціалізованих клініках знизився до 3-4%. Родорозрішення шляхом кесарева розтину тепер стали виконувати при предліжанні плаценти, еклампсії, наполегливому бажанні матері мати живої дитини при будь-якому ступені ризику. В 1906 р. Рeйнольдс із Бостона викликав пожвавлення в суспільстві пропагандою елективного кесарева розтину «у вкрай незначного контингенту зверхцивілізованих жінок з патологічно низькою здатністю терпіти родовий біль і протистояти м'язовій утомі при звичайних родах» [21].
Незважаючи на подібну риторику, донедавна авторитетні фахівці в питанні про sectio caesarea займали консервативну позицію. Академічні лідери, зокрема Вільямс, заявляли про те, що «майстерність акушера повинне визначатися не кількістю виконаних їм кесаревих розтинів, а перевагою тих, які він не став робити» [22].
Породжений в доантибіотичну й дотрансфузійну еру, цей погляд, безсумнівно, відбивав серйозну стурбованість про благополуччя матері й плода. Дж. Вайтрідж Вільямс завдяки займаній їм посади головного акушера при університеті Джона Хопкінса (1899-1931), своєму епонимічному підручнику й просто в силу особистих якостей був найбільш впливовим прихильником такого підходу. На початку своєї професійної діяльності він виступав за більше широке застосування кесарева розтину як безпечної альтернативи краніотомії, симфізіотомії або накладенню високих акушерських щипців у випадках клінічно вузького таза. Пізніше Вільямс став жахливим буркуном, використовуючи кожний форум для осуду елективного виконання епізіотомії, накладення акушерських щипців, стимуляції родової діяльності й акушерського повороту плода на ніжку [23]. Проте, найбільш хльосткі свої коментарі він приберігав для прихильників розширення показань до кесаревому розтину. Обговорюючи статтю Девіса (Філадельфія), опубліковану в 1919 р., він виразився в такий спосіб: «Усяка людина, що вміє користуватися своїми руками й має кілька інструментів, може провести кесарів розтин... Я ж більше пишаюся крайніми випадками в моїй практиці зі спонтанним родорозрішенням, чим тими, коли мені доводиться розкривати животи» [23].
Наполягаючи на тому, що тільки клінічно вузький таз є єдиним обґрунтованим показанням до проведення кесарева розтину, Вільямс підтримував показник частоти кесарева розтину на рівні 0,9% у період з 1900 по 1921 р. [24, 25]. Знаючи, що ризик для матері зростає пропорційно тривалості періоду пологів і, проте, не відмовляючись від спроби пологів у крайніх випадках, він досяг прийнятного рівня смертності тільки після виконання 31% операцій гістеректомії. Протягом 30 років Вільямс практично монополізував комплектацію основних кафедр акушерства й гінекології в країні [26], тому його спадщина сприяла підтримці низького рівня показника частоти кесарева розтину протягом десятиліть після його смерті.
Як помітив в 1939 р. Косгроув (Нью-Джерсі), «жоден показник не повинен коли-небудь, прийматися на око для лікарняної статистики», однак акушери з університетських кафедр довго обговорювали питання ідеальної частоти кесарева розтину [27]. Наприкінці 40-х Пласс (Айова), учень Вільямса, був переконаний, що ідеальне значення показника частоти кесарева розтину перебуває в межах 4-5% [28]. Це не дивно, адже подібна частота втручання в той час превалювала в університетських клініках і в більшості великих лікарень. Секретом полішинеля було те, що показання до проведення кесарева розтину були більше ліберальними в приватних установах, по слухах, із частотою втручання більше 15% [29]. В 1995 р. 23 експерта прийшли до угоди про те, що показник частоти виконання кесарева розтину занадто високий, і запропонували керівні принципи для належного використання sectio caesarea [15]. Більшість їхніх рекомендацій були обґрунтовані клінічно, однак не базувалися на достовірних доказах.
Теоретично можливо обчислити показник, здатний мінімізувати суму всіх ризиків для матері й плода. Однак на практиці складно визначити й виміряти будь-які очевидні фізичні ускладнення. Традиційний ятроцентричний погляд на захворюваність сфальцьований на тих несприятливих подіях, які продовжують перебування пацієнтки в стаціонарі або вимагають повторної госпіталізації. Порівняно небагато публікацій присвячені меншим показникам захворюваності матері й перспективам дитини - якості їхнього життя після пологів (фізичному й психологічному, короткостроковому й довгостроковому). Такі показники із працею піддаються кількісному визначенню. Ще в далекому 1913 р. Делі (Чикаго) був переконаний, що «психічному впливу родових сутичок повинне бути відведене значне місце в наших міркуваннях при виборі способу родоразрішення» [30].
Навіть якби було можливо одержати достовірні дані про захворюваність, те як визначити рівень ризику для матері, при якому протипоказано родорозрішення шляхом кесарева розтину при наявності показань до нього з боку плода? І навпаки, яка ступінь ризику для плода при піхвових родах, що вимагала б проведення sectio caesarea? Який рівень довгострокової материнської захворюваності, пов'язаної з піхвовими родами (наприклад, пролапс полових органів), переважує хірургічний ризик при кесареві розтині?
Дуже важливо, хто ухвалює рішення щодо проведенні операції. Широкий діапазон значень показника частоти кесарева розтину в різних країнах, у різних акушерів (навіть у межах однієї й тієї ж лікарні) переконує в тім, що різні особи (у тому числі породіллі й оказуючі допомогу медпрацівники) розцінюють ту саму ступінь ризику по-різному.
Показник частоти кесарева розтину є, таким чином, наслідком суб'єктивних клінічних рішень і не може бути визначений. Ідеальна частота даного втручання не може виходити за рамки індивідуальних величин і орієнтовних розрахунків.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
