94844 (590159), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Клиническая характеристика депрессий в третьей стадии алкоголизма затрудняется тем, что депрессивная симптоматика становится фрагментарной, мозаичной. Сосуществуют и сменяют друг друга во времени три типа депрессивной симптоматики: 1) на фоне раздражительной слабости, готовности к дисфорическим реакциям существует монотонная анэргическая гипотимия; 2) короткие психогенно возникающие (чаще в ответ на угрозу прервать алкоголизацию) депрессивные реакции; 3) депрессии в качестве переходного синдрома в пре- или постпсихотическом периоде. В первом варианте отличительной особенностью депрессивных расстройств является их дисфорическая окраска; больные угрюмы, ворчливы, склонны к брюзжанию, на этом фоне возникают гневливость, злобность, брутальность. При психологическом об следовании у таких больных обнаруживается сензитивно-дистимическая тенденция с ослаблением волевых установок. Исчезает один из патогенетических депрессогенных факторов, определявший ранее клиническую картину, а именно - интерперсональный конфликт, который замещается "стандартизированными" формами реагирования на любые ситуации. В набор таких "стандартизированных" форм поведения может входить и суицидальное поведение, которое в третьей стадии алкоголизма носит преимущественно шантажный характер. У ряда больных третьей стадии алкоголизма после даже кратковременных психотических эпизодов (делирий, галлюциноз) возникают депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности. При условии снижения критики к перенесенному психотическому состоянию на высоте депрессивного аффекта присоединяются нестойкие бредовые идеи как названного содержания, так и ревности, отношения, преследования, а также ипохондрического содержания, наблюдаются рудиментарные сенесто-ипохондрические и депрессивно-бредовые синдромы. В целом у ряда больных депрессии выходят за рамки невротического регистра и трансформируются в препсихотические, однако отличаются от эндогенных рудиментарностью, нестойкостью и примитивностью содержания, что объясняется выраженными в третьей стадии алкоголизма интеллектуальными и мнестическими расстройствами. Прогрессирующее органическое поражение ЦНС токсического и сосудистого генеза обуславливает появление у ряда больных психотических депрессивных состояний органического типа. Социально-психологическая дезадаптация этих больных достигает своего апогея. Однако извращенная система ценностей, мнестико-интеллектуальное снижение и резкое падение волевых ресурсов объясняют отсутствие истинного суицидального поведения у больных третьей стадией хронического алкоголизма. Однако суицидальный риск этой группы больных до статочно высок за счет увеличения количества демонстративно шантажных угроз и попыток. Необходимо также отметить, что по сравнению с больными второй стадии, у этих пациентов на 2 - 3% возрастает количество завершенных суицидальных попыток, что объясняется невозможностью для пациентов правильной оценки опасности для жизни выбранного способа шантажной попытки. При психологическом обследовании, наряду с грубыми нарушениями критики, интроверсии личности обнаруживается и психотический уровень депрессивных переживаний - страх, угрозы для жизни больного в интерпретации образов в тесте Роршаха и в продукции больных по методике незаконченных предложений.
Если в большинстве случаев систематическое употребление алкоголя начинается в 20 лет, то возраст больных первой стадии алкоголизма будет колебаться от 25 до 30 лет, возраст больных второй стадии алкоголизма от 30 до 45 лет и возраст больных третьей стадии алкоголизма - более 45 лет. Эти возрастные рамки описанной аффективной патологии являются наиболее типичными. Однако клинические характеристики алкогольной депрессии в значительной степени зависят от возраста начала алкоголизма как болезни. Так, в случаях начала алкоголизации в 15 - 16 лет и появления первых признаков алкогольной болезни в 18 лет, уже к 25 годам могут появиться аффективные нарушения, характерные для третьей стадии алкоголизма в типичных случаях. В случаях позднего начала алкоголизма (после 30 лет) аффективные нарушения могут быть характерными для второй стадии алкоголизма в течение всей жизни больных.
Таким образом, аффективная патология при алкоголизме в большей степени зависит от времени начала алкоголизма, чем от биологического возраста пациентов.
6. САМОУБИЙСТВА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
6.1 Суицидальные состояния при шизофрении и их возрастные особенности
Известно, что суицидоопасные состояния при шизофрении многообразны в своих проявлениях, могут возникать в рамках различных форм этого заболевания и на различных этапах его течения.
Принято считать, что высокий суицидальный риск, как правило, свойственен острым психотическим состояниям, чаще депрессивного и депрессивно-бредового содержания. Однако суицидальные тенденции в этих состояниях носят нестойкий эпизодический характер, стоят в непосредственной зависимости от содержания психопатологических переживаний и менее всего зависимы от реактивных моментов и возраста больного.
В то же время, несомненно, что возрастные изменения привносят в клинику шизофрении свои особенности, в значительной степени опосредованные личностью больного и связанные с типом течения и стадией данного заболевания.
Так как манифестация вялотекущего процесса чаще всего происходит в молодом возрасте, то изучение суицидоопасных состояний в различные возрастные периоды неразрывно связано с изучением различных стадий течения шизофрении.
Вялотекущие формы шизофрении интересны и сложны тем, что больные, как правило, длительно остаются личностно сохранными с высоким профессиональным и социальным статусом, несмотря на течение процесса. Психопатологическая симптоматика обычно не ярко выражена. Говоря о суицидальном поведении больных вялотекущей шизофренией, необходимо отметить, что формирование мотива суицидального поведения больных шизофренией может быть зависимо от трех факторов - элементов сохранной психической деятельности, характера психогенных воздействий и психопатологической симптоматики, складывающейся из негативных и позитивных проявлений. Причем в процессе течения заболевания, по мере формирования процессуальных изменений, перемещаются акценты, заметно изменяется значимость различных факторов в возникновении суицидального поведения, изменяются формы суицидального поведения, его мотивы и исходы.
В молодом возрасте, в период инициальных и ранних проявлений заболевания в рамках простой формы с неврозоподобной симптоматикой достаточно велика роль психогенных факторов в формировании суицидоопасных состояний. Здесь доминируют сохранные стороны психики, чаще всего с адекватными формами реагирования на жизненные трудности.
Мотивы суицидальных попыток этих больных практически не отличаются от мотивов практически здоровых лиц. На этих этапах, нередко имитирующих как бы простую невротическую симптоматику, чаще всего неожиданным бывает "прорыв" в суицидальное поведение с большой угрозой летального исхода. И лишь спустя значительный период времени удается выявить у больных элементы тонких нарушений мотивационной и аргументационной способностей интеллекта с ослаблением контроля своих действий.
У больных среднего возраста с течением заболевания в клинической картине вялотекущей шизофрении становятся более заметными негативные изменения, свойственные процессу. Чрезвычайно важными негативными изменениями, определяющими формирование шизофренической инверсии являются нарушения мышления.
Расстройства оценки своей личности, нарушение способности сопоставления своего "Я" с окружающими и связанное с этим отсутствие осознания своей психической болезни имеют прямое отношение к нарушению поведения вообще и суицидального поведения, в частности.
В этих условиях легко возникают своеобразные "мировоззрения" с резонерскими рассуждениями о цели и утрате смысла жизни, формируются ощущения "кризиса существования". В итоге складывается особая пессимистическая позиция личности с определяющим ее мотивом - упорного желания смерти. Доминирование мотива желаемой смерти, как выражение определенного мировоззрения, на фоне выраженных негативных изменений с резким ослаблением критических способностей определяет направление деятельности больных в виде упорных повторных суицидальных попыток, принимающих характер "суицидомании".
Именно нарушения критической способности в структуре других негативных изменений при вялотекущей шизофрении являются условием для возникновения упорных повторных суицидов. Если рассматривать критичность, как "умение обдуманно действовать, сличать, проверять, исправлять свои действия соответственно с ожидаемыми результатами", то "именно эта возможность сличения является основой регуляции своего поведения" (Б. В. Зейгарник). Такое нарушение возможности регуляции поведения личности, связанное с искажением целенаправленности мышления и появлением патологических мотивов, направляющих деятельность больного, является почвой, облегчающей возникновение суицидального поведения. Встречающиеся сравнительно редко в суицидологической практике больные с "суицидоманией", обычно в молодом возрасте имеют отчетливую тенденцию к повторению суицидальных действий, которые чаще всего заканчиваются летально. Определяющим мотивом суицидального поведения в этих случаях является устойчиво сформированное патологическое мировоззрение, не поддающееся коррекции.
В молодом возрасте вялотекущая шизофрения с неврозоподобной симптоматикой обычно сопровождается выраженными аффективными колебаниями, проявляющимися нередко в виде своеобразных атипичных депрессий. Эти состояния чаще всего характеризуются тревожно-тоскливым аффектом и способствуют обострению наличествующих в клинике обсессивно-фобических, ипохондрических и других расстройств. На этом фоне нередко возникают и необычайные, сложные сенестопатии, определяющие охваченность больных страхом за исход тягостных болезненных ощущений. Эти патологические ощущения при тревоге достигают, как правило, степени непереносимых и особо мучительных, а на высоте ажитации приводят к острой реализации суицидальных тенденции. Суициды в этих случаях чаще носят неожиданный импульсивный характер.
Тоскливые депрессивные состояния при вялотекущей шизофрении с неврозоподобной симптоматикой нередко протекают с явлениями болезненной психической анестезии. Проявления болезненного бесчувствия в этом возрасте, как правило, охватывают все сферы эмоциональной жизни больных и воспринимаются ими как тягостные ощущения полной несостоятельности и бесперспективности дальнейшего существования, что приводит больных к неотступным суицидальным мыслям и действиям.
В дальнейшем течении вялотекущей шизофрении отмечаются личностные изменения в виде эмоционального огрубения, нарушений мышления, волевого снижения и нарастания аутизма. Возникающие на измененном личностном фоне, в инволюционном периоде депрессивные состояния носят, как правило, затяжной, атипичный характер с нарастанием монотонности и как бы "штампованного" однообразия в клинических проявлениях. Больным свойственно постоянное сниженное, иногда с элементами тоскливости настроение, почти всегда эндогенно обусловленное. В инволюции как бы редуцируются и становятся фрагментарными ранее определяющие клинику психопатологические расстройства, меняется тип аффективного реагирования, утрачивается опасность суицидальных действий.
Психопатоподобный вариант вялотекущей шизофрении в плане суицидальной активности обнаруживает резкие отличия в различные возрастные периоды. В молодом возрасте имеет место значительное учащение числа суицидальных попыток, как правило, связанных с ситуационными моментами. В суицидальном поведении при этом, наряду с истинными суицидальными попытками, наблюдаются попытки и демонстративно-шантажного характера. В период инволюции и в позднем возрасте наряду с изменениями в клиническом выражении заболевания, особенно его аффективного регистра, утрачивается актуальность суицидального риска.
На инициальных этапах вялотекущей шизофрении, когда психопатологическая симптоматика выражена незначительно, доминирующая роль в мотивации суицидоопасных состояний молодого возраста принадлежит психогенным воздействиям. Сохранность критических способностей обусловливает высокую чувствительность больного к различным травмирующим переживаниям, особо значимым для личности, что находит свое отражение в высокой суицидальной опасности возникающих состояний. Именно это определяет суицидальное поведение в молодом и среднем возрасте, когда при вялотекущей шизофрении, а также в ремиссиях заболевания, при особой предиспозиции личности так значимы психогенные влияния.
По мере течения заболевания, при формировании дефицитарных расстройств со снижением критических функций происходит нарушение механизмов регуляции деятельности больных. В этих случаях в поведении доминируют мотивы, определяемые в основном болезненной симптоматикой, ею же определяются и виды и способы суицидального поведения.
В инволюционном возрасте формирование дефицитарных расстройств определяет стертость и монотонность эмоциональных проявлений с редукцией психопатологических образований. В этот период уменьшается суицидальный риск, вплоть до полного его исчезновения.
Следующее наблюдение иллюстрирует наличие суицидальных тенденций в картине заболевания шизофренией.
Больная Ж., 43 года. Диагноз: Шизофрения. Простая форма. Непрерывно прогредиентное течение. Поступила в психиатрическую больницу 3 города Новосибирска в последний раз 12.12.96 г. Из анамнеза жизни: отец был своеобразной личностью, "ярким сангвиником". Мать - "умная, властная, завзятая реалистка". В раннем детстве болела скарлатиной, корью, ангинами и двусторонним отитом. В дальнейшем в характере появились черты тревожной мнительности. В школе училась хорошо, но была замкнутой, друзей почти не имела. Закончила медицинский институт, с учебой справлялась. Вышла замуж, родила сына. Устроилась на работу, работала реаниматологом. Через два года работы сотрудники стали замечать, что она стала безынициативной, безответственной, могла опоздать или не прийти на работу. Появились нелепые высказывания. Стала рассеянной, часто находилась в подавленном настроении. В 1981 году была впервые госпитализирована в психиатрическую больницу 3. Затем госпитализировалась каждые один-два года, а после - два раза в год. Причины госпитализаций - чаще депрессивный или апато-абулический синдром. В 1985 году развелась с мужем, осталась с матерью и сыном. С ближайшими родственниками отношения формальные, к близким равнодушна, нередко раздражительна и нетерпима. В состояниях депрессий и в периоды ремиссий совершала суицидные попытки (всего ею было совершено около 15 попыток), причем не шантажно-демонстративные, а "от тоски и безысходности". Также были покушения на самоубийство после редуцирований психотической симптоматики, когда "понимала, что стала старой, глупой, больной и никому не нужной". Способы, которыми пыталась покончить с жизнью были различными: вскрытие вен, повешение, отравление лекарственными средствами... Несколько раз находилась на лечении в реанимационном отделении, после чего переводилась в психиатрическую больницу. В последнее время (с 1992 года) больная в связи с ухудшением психического состояния уже не могла находиться в домашних условиях и покидала психиатрический стационар лишь изредка и ненадолго. Часть суицидных попыток совершала в стационаре.
Неврологическое состояние. Без отклонений от нормы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
