94844 (590159), страница 3
Текст из файла (страница 3)
С учетом структурно-динамического принципа можно выделить два типа развития суицидоопасных психогенных депрессий:
1. депрессии, непосредственно возникающие после действия на личность психотравмирующего фактора; 2. "отставленные" депрессии. Наблюдаемые нами психогенные депрессии вызывались выраженными психотравмирующими ситуациями, которые отражались в содержании депрессии и определяли психологические переживания больного. Редукция болезненной симптоматики происходила после разрешения психической травмы или ее преодоления. Клиническая картина характеризовалась депрессивными расстройствами, не доходящими в своем развитии до психотического уровня. Именно эти депрессии наиболее часто встречались в суицидологической практике и отличались высоким риском реализации суицидальных тенденций по сравнению с психотическими реактивными и невротическими депрессиями.
Среди пациентов с психогенными депрессиями непсихотического уровня преобладают женщины.. Значительную группу составляют лица старше 30 лет. В части случаев наблюдается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и алкоголизмом. В литературе акцентируется внимание рядом авторов на связи развития депрессий и суицидальных поступков у взрослых с утратами родителей в детстве, "разрушенным домом", эмоциональной депривацией в раннем возрасте (D. Lester, A.T. Beck, K.S. Adam, A.Buckoms, D. Streiner и др.).
Анализ преморбидных особенностей личности обследуемых пациентов показывает преобладание лиц с акцентуациями характера преимущественно сенситивного, психастенического, лабильно-истероидного, астенического типов. Психотравмирующие события, предшествующие развитию депрессии, отличаются массивностью, интенсивностью воздействия, нередко протрагированным характером и приводят к изменению или угрозе изменения их жизненного стереотипа. Кроме средового и личностного в развитии психогенной депрессии определенное значение имеют и другие факторы, снижающие защитные реактивные силы организма и толерантность к ситуационным нагрузкам (хронические соматические заболевания, предшествующая астенизация, климакс, экзогенные вредности и др.).
Психогенные депрессии, развившиеся непосредственно после воздействия психотравмирующего фактора, обычно бывают представлены двумя клиническими вариантами: тревожно-тоскливым и истеродепрессивным. Тревожно-тоскливый вариант характеризуется сочетанием тревожного фона настроения с внутренним напряжением, беспокойством, ожиданием несчастья, волнением за свою судьбу, а также судьбу близких, проявлениями аффекта тоски. У пациентов имеют место элементы двигательной, но чаще ассоциативной заторможенности, хотя в целом типичная депрессивная триада может быть и не выражена. Больные жалуются на трудность сосредоточения, концентрации внимания, чувство потери памяти". Они ощущают снижение работоспособности, страдают от этого, понимают болезненность своего состояния. Пациенты высказывают опасения, что в таком состоянии они не справятся с предстоящими жизненными трудностями и "станут обременять близких". В отдельных случаях больные говорят об угрызениях совести за прошлые поступки, упрекают себя, хотя выраженных идей самообвинения, самоуничижения и витальной тоски никогда не наблюдается. Постепенно падает интерес к общению появляется безразличие к окружающим, а затем и к жизни в целом.
В динамическом плане наблюдается неуклонное нарастание депрессивной симптоматики с углублением тревожно-тоскливого аффекта. В начале возникающие мысли о смерти носят нестойкий, периодический характер и сосуществуют вместе с попытками поиска путей преодоления психотравмирующей ситуации. Но по мере углубления клинической картины депрессии, усиления чувства тревоги, тоски, безысходности исчезает борьба мотивов, происходит трансформация пассивных аутоагрессивных мыслей в суицидальные замыслы. Решение покончить жизнь самоубийством воспринимается пациентом как "единственный выход" из создавшегося положения. Суицидальные попытки бывают подготовленными и продуманными. Преобладают самоотравления высокими дозами психотропных препаратов, барбитуратов, глубокие вскрытия вен. Нередко лекарственные средства для суицидальной цели накапливаются заранее. В ряде случаев перед покушением на самоубийство наблюдаются прямые или косвенные намеки на то, что скоро пациентов ожидает смерть. Но целью этих высказываний является не демонстрация суицидальных намерений, а попытка подготовить ближайшее окружение к этому событию. В раннем постсуицидальном периоде сохраняется вышеописанная депрессивная симптоматика и суицидальные мысли, хотя активность их снижается. Клиническая картина отягощается присоединением астении, вызванной аутоагрессивной попыткой, которая мешает пациенту мобилизовать себя для решения стоящих перед ним проблем и поддерживает суицидальный риск. В условиях адекватной терапии суицидальные тенденции исчезают соответственно редукции депрессивной симптоматики.
Все лица, вошедшие в группу с истеро-депрессивным вариантом психогенных депрессий, относятся к истероидным и лабильно-истероидным типам акцентуаций. Основным конфликтом, приводящим к развитию депрессии, является разрыв высокозначимых отношений, затрагивающих нереализованную жажду признания и ущемленное самолюбие. Клиническая картина депрессии первоначально сходна с острой истерической реакцией, но затем трансформируется в истеро-депрессивный синдром. Аффективный компонент депрессии характеризуется угнетенным тоскливым настроением с оттенком раздражительности, капризности угрюмости, недовольства поведением окружающих. Высказывания больных отличаются яркостью, образностью, экспрессивностью. Они драматично рассказывают о потерянном значимом человеке, при этом подчеркивают свои страдания, плачут рыдают, пытаясь вызвать сочувствие к себе. Периодически возникают эпизоды тревоги, связанные с неблагоприятными изменениями внешней обстановки. У больных наблюдаются сужение круга интересов с фиксацией на своих переживаниях, бессонница, потеря аппетита, функциональные сомато-вегетативные и легкие конверсионные расстройства. Работоспособность пациентов снижается, однако при необходимости они могут собраться и справиться с неотложными делами, но при этом быстро истощаются. Депрессия характеризуется волнообразным течением и нестойкой полиморфной симптоматикой.
На фоне развившегося истеро-депрессивного синдрома возникают суицидальные мысли. Нередко больные не скрывают их, пытаясь изменить ситуацию в благоприятную для себя сторону, но, как правило, не добиваются успеха. К покушению на самоубийство истинного характера приводят дополнительные негативные факторы, совпадающие в целом по содержанию с основным конфликтом и носящие характер "последней капли". В остро возникающем состоянии отчаяния с ощущением невыносимости сложившейся ситуации происходит реализация аутоагрессивных тенденденций. При этом детального планирования суицидального поступка не наблюдается. Попытки самоубийства выражают личностный смысл "призыва о помощи" или "протеста против несправедливости". В постсуицидальном периоде аутоагрессивные мысли, как правило, быстро исчезают, несмотря на сохраняюшуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астено-депрессивный синдром. В периоде обратного развития депрессии более длительное время наблюдается астеническая и истерическая симптоматика.
По другому развиваются "отставленные" психогенные депрессии. Пациенты этой группы преморбидно характеризуются как люди энергичные, деятельные, целеустремленные. Их отличают независимость в принятии решений, повышенная требовательность к себе, стремление к активному разрешению сложных ситуаций, После воздействия на личность психотравмирующего события эти пациенты на протяжении длительного времени пытаются справиться с трудными жизненными обстоятельствами, анализируют возможные варианты преодоления душевного разлада, но неизбежно возвращаются к существу пережитого. В ряде случаев они находятся как бы в амбивалентной ситуации, при которой надежда сменяется новыми разочарованиями. В силу характерологических особенностей пациенты пытаются активно разрешить назревшие проблемы, но "жизненные препятствия и неудачи" приводят к снижению, а затем и срыву механизмов психологической защиты. По мере отдаления по времени от острого момента психической травмы суживается круг возможностей ее преодоления, и развивается состояние "редуцированной" психогенной депрессии с падением энергетических ресурсов личности и эмоциональным истощением. В клинической картине преобладают нерезковыраженные астено-депрессивные расстройства, отличающиеся фрагментарностью и рудиментарностью симптоматики. У пациентов выявляется дистимический фон настроения со слезливостью, бессонницей, повышенной утомляемостью, вялостью, бессилием. Они понимают, что это проявление болезненного состояния, но считают его естественным при сложившихся обстоятельствах.
На протяжении всего периода с момента психотравмирующего воздействия до развития "отставленной" депрессии, несмотря на негативные переживания, суицидальные мысли не возникают. С наступлением маловыраженной и неглубокой депрессивной симптоматики у пациентов появляется убеждение, что "они сломлены", актуализируются чувства "усталости от жизни", обреченности, бесперспективности дальнейшего существования с быстрым формированием суицидальных замыслов. При данном типе депрессий наблюдаются тяжелые, тщательно подготовленные попытки самоубийства, которые совершаются в одиночестве и только благодаря своевременному оказанию медицинской помощи и успехам реаниматологии не завершаются летальным исходом. Нередко при этом составляются прощальные записки, в которых суициденты пытаются реабилитировать близких, делают посмертные распоряжения. В дальнейшем пациенты утверждают, что когда возникало твердое решение уйти из жизни, наступало "внутреннее успокоение" и облегчение. Суицидальная настроенность сохраняется и после покушения на самоубийство. В ряде случаев больные испытывают сожаление за причиненные близким волнения, но не раскаиваются в своем поступке. Степень суицидального риска в постсуицидальном периоде зависит не только от психического состояния, актуальности психотравмирующей ситуации, но и от наличия тяжелых соматических осложнений вследствие суицидальной попытки и психологической реакции на них. "Отставленные" психогенные депрессии имеют тенденцию к затяжному течению.
Необходимо подчеркнуть, что суицидальное поведение прямо не вытекает из глубины депрессивных расстройств. Наиболее суицидоопасными в плане быстрой реализации аутоагрессивных замыслов и высокой вероятности завершенного самоубийства являются неглубокие по выраженности симптоматики "отставленные" психогенные депрессии. Несмотря на отсутствие суицидальных тенденций на протяжении длительного времени после воздействия психогении, появившиеся аутоагрессивные мысли в силу созревшего психологического решения в течение короткого срока трансформируются в истинные суицидальные замыслы и поступки. Риск повторных покушений на самоубийство при этом варианте психогенных депрессий также высок.
Реабилитация лиц, совершивших истинные суицидальные попытки в состоянии различных психогенных депрессий, должна начинаться на ранних этапах в соматических и психосоматических отделениях, включать психотерапию, медикаментозное лечение, социальные мероприятия, быть дифференцированной и проводиться до момента полной реадаптации пациентов в жизни.
5.3 Невротические депрессии
Суицидологический опыт показывает, что нельзя отождествлять психогенные депрессии непсихотического уровня и невротические депрессии. Последние, как правило, наблюдаются у лиц, с преморбидно невротическими чертами характера. Невротическая депрессия формируется в ситуации внутреннего конфликта, не носящего экстремальный характер, в условиях повышенной эмоциональной и физической напряженности, которую данная личность не выдерживает. Клиническая картина в этих случаях характеризуется неглубоким уровнем аффективных расстройств на фоне выраженной соматовегетативной, астенической, ипохондрической или другой невротической симптоматики. При этом на первый план выступает биовегетативный компонент и значительно меньше звучит психогения. Суицидальный риск при невротической депрессии невысокий.
5.4 Суицидальные тенденции в картине депрессий позднего возраста
Значительная распространенность, тяжелое течение и высокая суицидоопасность депрессий в старости делают актуальным исследование, посвященное уточнению возрастных и нозологических влияний, определяющих особенности суицидального поведения при различных типах депрессий в позднем возрасте. Изучение суицидального поведения в структуре депрессивных состояний отвечает практическим целям адекватной диагностики аффективных нарушений и предупреждения покушений на самоубийство лиц позднего возраста.
Клиническая картина суицидоопасных депрессий зависит от возраста больных.
Первую группу составляют больные 60 - 69 лет, возрастной период - ранний сениум. Суицидоопасные депрессивные синдромы, наблюдающиеся в этих случаях, имеют различную нозологическую принадлежность. Часть больных обнаруживает клинические проявления депрессии, развившейся впервые в возрасте инволюции. Клиническая картина инволюционной меланхолии складывается из традиционных депрессивных симптомов: подавленного настроения, тревоги и страха, идей самоуничижения и самообвинения, достигающих уровня депрессивного бреда. Характерными для этих больных являются медленное начало заболевания с обилием маскирующих депрессию вегетативных проявлений, вялость, различные алгии, расстройства сна и аппетита. В дальнейшем присоединяются разнообразные ипохондрические проявления на фоне тоскливого настроения с оттенком дисфоричности. Бредовые и ипохондрические включения наблюдаются почти во всех случаях. Ипохондрические переживания складываются из представлений о наличии у себя одновременно нескольких соматических заболеваний с соответствующей трактовкой разнообразных соматических ощущений, столь типичных для пожилых людей. Основным содержанием ипохондрии является ожидание приближающейся старческой немощности, прикованности к постели. Бредовые депрессивные идеи отражают убежденность в недоброжелательном отношении окружающих, в стремлении близких ущемить интересы больных. В дальнейшем депрессивные переживания приобретают характер стойкой дисфорической депрессии с выраженными проявлениями раздражительности и конфликтности. В течение развития синдрома доминирующими становятся проявления тревоги, вплоть до тревожной ажитации. Сквозной синдром тревоги, как правило, включает в себя суицидальные проявления: суицидальные замыслы, угрозы и попытки наблюдаются у этих больных весьма часто. Суицидальные мысли и высказывания выявляются уже в начале заболевания. Мотивировка суицида не выходит из круга типично старческих представлений о безнадежности жизненной ситуации: непонимание со стороны окружающих, надвигающаяся физическая беспомощность. На фоне ярко выраженной депрессивной симптоматики суицидальные переживания становятся более актуальными. Больные рассказывают потом, что мысли о самоубийстве как бы внезапно нахлынули на них. Суицидальные попытки при этом совершаются больными внезапно, без планирования способа попытки и приемов диссимуляции с целью усыпить бдительность персонала. Суицидальный риск в этих случаях несомненно высок, особенно за счет непредсказуемости поведения таких больных. Однако наличие сквозного синдрома тревоги, увеличение раздражительности и тревожная ажитация должны служить сигналом суицидальной опасности, основанием для назначения особого надзора и усиления терапии. В этой же возрастной группе наблюдаются больные с очередной депрессивной фазой МДП. Они отличаются наибольшей личностной сохранностью. Развитию депрессии, как правило, предшествует психогения, и на первых порах депрессивные переживания кататимны содержанию психогении. В дальнейшем на фоне нарастающей идеаторной и моторной заторможенности идеи собственной малоценности теряют признаки "психологической понятности", приобретают характер депрессивного бреда. Тоска становится витальной, появляются суицидальные мысли, намерения, замыслы. Суицидальные попытки в этих случаях тщательно планируются, суицидальные замыслы маскируются и скрываются от окружающих. Риск совершения суицида в этих случаях весьма высок, соматические последствия покушений тяжелые, нередко с необходимостью применять реанимационные мероприятия. Прослеживается отчетливая тенденция к повторению суицидальных попыток с учетом опыта прежних неудавшихся, с выбором более опасного для жизни способа покушения на самоубийство.
Вторую группу составляют больные 70 - 79 лет, возрастной период - сениум. Картина заболевания у большинства больных этой группы характеризуется проявлениями психоорганического синдрома, такими как выраженное снижение психической активности, продуктивности и темпа интеллектуальной деятельности, а также заметное снижение уровня суждений и критики; черты ригидности, обстоятельность мышления, бедность представлений и понятий также характерны для этих больных. Определяется пониженное слезливое настроение, с оттенком дисфоричности, в депрессивных жалобах звучат реактивные моменты. Нозологически подобные депрессивные синдромы можно расценить как психические расстройства сосудистого генеза (церебральный атеросклероз). Часть больных этой возрастной группы обнаруживает признаки депрессивного синдрома в рамках инволюционной меланхолии. Суицидальное поведение больных этой возрастной категории имеет не только клиническое, но возрастное своеобразие. Следует, однако, иметь в виду, что опасность для жизни больного таких попыток несомненно высока, наличие суицидальных проявлений в структуре депрессивного синдрома требует от врача дифференцированной и индивидуальной терапевтической тактики. Собственно возрастное своеобразие суицидального поведения определяется прежде всего степенью сохранности ядра личности больного. Чем меньше признаков личностного возрастного снижения, тем выше риск возникновения у больного в структуре депрессии истинных суицидальных тенденций и покушений на самоубийство.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
