94844 (590159), страница 2
Текст из файла (страница 2)
В большинстве случаев в постсуициде происходит купирование психотической симптоматики и абстинентного синдрома, выявляются явления астении с выраженными вегето-сосудистыми расстройствами. На фоне слабодушной реакции появляется чувство раскаяния за совершенный поступок.
Близкие соотношения в выборе способа покушения на самоубийство обнаруживаются и у лиц, страдающих психопатией, причем мужчины чаще используют самопорезы, а женщины - самоотравление.
Динамика постсуицида при этом неоднозначна. В одних случаях наблюдаются психогенные расстройства, накладывающие на присущие личности психопатические черты. В других - характер психопатического выражения видоизменяется с появлением несвойственной ранее структуры психопатии астено-депрессивной симптоматики с преобладанием апатических проявлений. Реже после суицидальных попыток с легкими медицинскими последствиями, не приведших к изменению конфликтной ситуации в благоприятную для пациента сторону, наблюдается "озлобление" присущих суициденту черт с сохранением суицидальных мыслей и высокой степенью их реализации в повторные аутоагрессивные действия.
У лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями в подавляющем большинстве случаев наблюдаются самоотравления лекарственными средствами. Сравнительно с контингентом психически больных у пациентов этой группы преобладают отравления транквилизаторами, реже другими препаратами, обладающими снотворным эффектом (димедрол, барбитураты). Зарубежные авторы ( J. Brown; D. Foster, C. Frest.) также считают, что в последние годы транквилизаторы отодвинули на второй план применение барбитуратов в качестве способа суицида.
Необходимо подчеркнуть, что пациенты этой группы, как правило, не обращаются до суицидальной попытки за помощью к психиатрам, и транквилизаторы выписываются им или их родственникам врачами общей практики. В ряде случаев применяется смесь разнообразных лекарственных препаратов, находящихся в домашней аптечке. В ближайшем постсуициде, особенно после тяжелых отравлений, наблюдается выраженная астения с явлениями субдепрессии, эмоциональной неустойчивостью, иногда сверхценными включениями, носящими транзиторный характер.
Больные неврозами редко совершают попытки самоубийства, однако в этих случаях отмечается углубление невротической ипохондрической и обсессивно-фобической симптоматики со склонностью к затяжному течению.
При старческих психозах преобладают отравления лекарственными препаратами. Как правило, после суицидальной попытки психическая симптоматика исчезает, но выявляются выраженные черты личностного дефекта в виде мнестико-интеллектуального снижения и слабодушия. Течение постсуицида отягощается обострением соматических заболеваний, которыми больные страдают до аутоагрессивной попытки.
Изучение используемых способов покушений на самоубийство имеет важное значение для суицидологической диагностики. Кроме этого со способом аутоагрессивной попытки в определенной степени связаны наблюдаемые структурно-динамические изменения в психопатологической симптоматике и развивающиеся соматические осложнения, которые неоднозначно влияют на суицидальный прогноз в раннем постсуициде.
На выбор способа попытки самоубийства влияют разнообразные факторы, такие как длительность пресуицида, истинность и серьезность суицидального решения, представление о токсичности используемых средств, особенности личностной структуры суицидента, социо-культуральные моменты, психопатологическая симптоматика. Однако с известной долей условности можно выделить несколько вариантов в выборе способа покушения на самоубийство лицами, различными по возрастному и нозологическому составу.
4.1 Импульсивный тип суицидальных действий
Встречается наиболее часто, характеризуется внезапным возникновением аутоагрессивных замыслов и быстрой их реализацией в малопродуманный суицидальный поступок. При этом в качестве способа попытки самоубийства, как правило, используются средства, находящиеся "под рукой", но нередко приводящие к серьезным соматическим последствиям.
Подобные суицидальные действия наблюдаются чаще у пациентов молодого возраста, склонных в силу возрастных и личностных особенностей к максимализму в оценках жизненных ситуаций, бескомпромиссности, неумению прогнозировать исходы конфликтов, требующих гибкости поведения. Кроме этого импульсивный выбор суицидальных средств свойственен больным с органическими заболеваниями ЦНС, психопатиями, чаще возбудимого и истероидного круга, лицами, находящимися в алкогольном опьянении.
4.2 Информационно-личностный тип суицидальных действий
Здесь суицидальные попытки отличаются продуманностью и определенной подготовленностью. При этом на выбор способа покушения на самоубийство оказывают влияние, с одной стороны, имеющаяся личная информация о различных видах суицидальных действий, представления об их летальности; с другой стороны, морально- этические и эстетические критерии, которые подвергаются психологической переработке данной конкретной личностью. Подобный выбор способа суицидальных действий чаще наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, переживающих состояние психологического кризиса или депрессивные состояния как психогенного, так и эндогенного генеза. Следует подчеркнуть, что в этой группе встречаются и так называемые "суггестивные" суициды, при которых выбор способа аутоагрессивных действий "подсказывается" случаями самоубийства в семье или другом микросоциальном окружении. Подобные суицидальные попытки свойственны в основном лицам молодого возраста, которые отличаются психологической незрелостью и внушаемостью.
4.3 Суицидальные попытки
Суицидальные попытки, выбор способа которых обусловлен сугубо болезненной, чаще продуктивной симптоматикой и практически не связан с возрастными и психологическими особенностями пациентов. Эти покушения на самоубийство носят характер "патологических" и отличаются большей жестокостью и использованием насильственных способов аутоагрессивных действий.
Таким образом, особенности выбора способов покушений на самоубийство и их клинико-психологические и соматические последствия необходимо учитывать как при оценке формирования аутоагрессивных замыслов в пресуицидальном периоде, так и при определении индивидуального суицидологического прогноза в ближайшем постсуициде, с учетом которого строится терапевтическая и реадаптационная программа.
5. САМОУБИЙСТВА ПРИ ДЕПРЕССИЯХ
Депрессии вполне правомерно считаются суицидоопасными состояниями. Вместе с тем в исследованиях последних лет представление о непосредственной связи суицидального поведения с депрессивными расстройствами подверглись существенному пересмотру. Следует признать обоснованными данные, свидетельствующие о сложной опосредованности суицидальных проявлений комплексом личностных и ситуационных факторов, объединяемых понятием социально-психологической дезадаптации (А.Г. Амбрумова).
5.1 Маниакально-депрессивный психоз
Разной степени оформленности и аффективной насыщенности суицидальные переживания отличаются на тех или иных этапах клинической динамики депрессивной фазы у абсолютного большинства больных. При этом нельзя не отметить сложный мировоззренческий, социально-психологический контекст этих переживаний, затрудняющий их психологическую квалификацию в традиционных категориях, в частности в рамках навязчивостей, сверхценных или бредовых идей. В первую очередь это относится к таким наиболее часто встречающимся при депрессиях переживаниям, как пессимистическая переоценка своей жизни, сомнения в значимости собственного существования, мысли о желательности смерти и представления о неожиданной гибели от несчастного случая- как морально приемлемого избавления от тягостного душевного состояния.
Как правило, подобные размышления не сопровождаются конкретными суицидальными намерениями и действиями. Применительно к части случаев можно говорить о контрастных навязчивостях в форме опасений совершения самоубийства в силу "потери контроля над собой" в ситуациях, облегчающих суицид.
Таким образом, при циркулярных депрессиях суицидальные идеи относительно редко соответствуют критериям депрессивного бредообразования с паталогическим обоснованием самоубийства. Суицидальные переживания неизменно сопровождаются борьбой мотивов, свидетельствующей о позитивной, в целом, роли личности как фактора, препятствующего суицидальным намерениям.
Своего рода антисуицидальным барьером являются прежде всего этические мотивы: сознание долга перед близкими, нежелание доставить им горе, бросить тень на их репутацию. Имеют значение также культуральные, религиозные, эстетические, вообще мировоззренческие альтернативы самоубийству как отрицательно оцениваемому обществом поступку. Это позволяет считать, что реализации суицидальных тенденций противостоит не столько инстинкт самосохранения, сколько личность в ее целости, устойчивости отношений и ценностных ориентаций, широте и гибкости адаптивных возможностей. Здесь уместно упомянуть, что больные маниакально-депрессивным психозом обычно характеризуются высоким уровнем социальной адаптации (Е.П. Паничева). Роль ситуационно-средовых факторов представляется неоднозначной. В.Н. Синицкий, Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михайленко считают, что при неблагоприятных ситуационных влияниях суицидальный риск повышается.
Вместе с тем значимость ситуационных факторов в существенной мере зависит от этапа клинической динамики депрессивной фазы. Начальные этапы развития депрессии отличаются неспецифической астено-гиперестетической симптоматикой с общим повышением индивидуальной реактивности, сенсибилизацией к различным внешним воздействиям. Обращает на себя внимание выраженность эмоциональных реакций (с бурным вегетативным сопровождением и физическим дискомфортом) даже при относительно ординарных неблагоприятных обстоятельствах. Именно в структуре ситуационных реакций, еще до развития основных проявлений депрессивного синдрома, зачастую обнаруживаются те или иные суицидальные проявления, в части случаев граничащие с суицидальными действиями. Последнее в большей мере относится к больным инволюционного и позднего возраста. При этом содержание суицидальных переживаний выходит за рамки конкретного ситуационного повода и распространяется на широкий круг семейно-бытовых и профессиональных проблем. По-видимому, неблагоприятные ситуационно-средовые факторы имеют в указанные возрастные периоды более выраженное фрустрирующее значение и вскрывают общие трудности адаптации пожилого человека к изменяющимся жизненным обстоятельствам. Последующее становление характерной клинической картины депрессии сопровождается общим снижением чувствительности к различным внешним воздействиям. Изменяется и содержание суицидальных переживаний. Они начинают выступать во взаимосвязи с идеями малоценности, самообвинения, явлениями болезненной психической анестезии и в меньшей степени отражают актуальную ситуацию. При этом по мере формирования клинической картины депрессии с "закрытой" (по Т.Я. Хвиливицкому), относительно независимой от внешних факторов структурой депрессивного синдрома суицидальные переживания в определенной мере утрачивают свою эффективную насыщенность. Однако они нередко вновь обнаруживались при флюктуациях выраженности депрессии, явлениях терапевтической резистентности, при неэффективности очередного терапевтического курса.
Следующий пик суицидальных проявлений приходится на стадию обратного развития депрессии, для которой характерно появление эмоциональной неустойчивости преходящих ситуационных гипотимных реакций на фоне редукции основных эффективных, мотивационно- волевых и вегетативно-соматических компонентов депрессивного синдрома. В частности, на этапе завершения фазы, несмотря на очевидное улучшение состояния у части больных обнаруживаются те или иные суицидальные проявления, порой выражающиеся в демонстративной форме. Важно отметить, что такого рода наблюдения относятся преимущественно к пациентам инволюционного и позднего возраста. При этом суицидальные проявления выступают в контексте переживаний "несостоятельности",трудностей в семье и быту, устанавливается их связь с реактуализацией имевших место в прошлом или сохраняющихся неблагоприятных жизненных обстоятельств.
Таким образом, улучшение клинической динамики циркулярных депрессий свидетельствует о неоднозначности связей между суицидальными проявлениями и выраженности основных компонентов депрессивного синдрома. Обнаруживается социально-психологическая опосредованность суицидальных переживаний, их зависимость от ситуационных факторов. Последние приобретают особую значимость в инволюционном и позднем возрасте.
5.2 Варианты суицидоопасных психогенных депрессий
В работах сотрудников Всесоюзного научно-методического суицидологического центра под руководством проф. А.Г. Амбрумовой, изучавших различные по возрастному, социальному, нозологическому составу контингенты суицидентов, было показано, что суицид не может быть расценен как прямое следствие психической патологии, в том числе депрессивного регистра. Согласно теоретической концепции А.Г. Амбрумовой (1974) суицид у депрессивных больных рассматривается как многофакторное явление, в генезе которого большое значение имеет взаимосвязь средовых воздействий, социально-психологических структур личности, составляющих основы социализации индивидуума, а также психопатологических симптомов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
