94203 (590140), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Переломы надколенника со смещением фрагментов подлежат оперативному лечению. Существуют различные способы операции, но все они сводятся к соединению отломков и удержанию их в соприкосновении на время сращения. Одним из важных моментов является, восстановление целости бокового связочного аппарата, после чего фрагменты сближают и скрепляют одним из существующих методов.
После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую спустя 8-10 дней после снятия швов заменяют гипсовым тутором. Первые 10 дней после операции больному разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу.
Через 12-14 дней после сшивания надколенника больной поступает под наблюдение врача поликлиники или амбулатории. Хотя нога фиксирована с помощью гипсового тутора, врач не должен разрешать больному ходить с полной нагрузкой. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 5-6 нед. После снятия повязки назначают массаж мышц бедра и голени, производят активные и пассивные движения в коленном суставе. В связи с тем, что после оперативного лечения движения в коленном суставе восстанавливаются значительно медленнее, чем при консервативной терапии переломов надколенника без смещения фрагментов, показаны тепловые физиотерапевтические процедуры, в первую очередь парафиновые или озокеритовые аппликации на коленный сустав. Нередко для восстановления полного объема движений необходимо в течение 2-2,5 мес. применять весь комплекс восстановительного лечения: лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, парафино - и грязелечение. Сращение сшитых отломков коленной чашки наступает раньше, чем восстанавливается подвижность в суставе.
1.6. Вывихи в коленном суставе
Вывихи в коленном суставе возникают при резком насильственном приведении, отведении или переразгибании голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением боковых и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей (рис.12).
Признаки. Диагностика свежего вывиха не вызывает затруднений. Для него характерны выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении в зависимости от действия травмирующей силы.
Вывихи могут осложняться с давлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва, поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы. Рентгенологическое исследование обязательно даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить возможные сопутствующие повреждения костей.
Рис 12 Схема вывихов в коленном суставе
а - передний вывих;
б - задний вывих.
Принципы лечения. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем тяги по длине и давления на смещенные кости. Если дистальный конец бедренной кости ущемился в узкой щели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывих удается устранить только оперативным путем.
После успешного бескровного вправления вывиха через 2-3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и ушивание фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе под углом в 150-160°) в течении 2 мес. В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производится пластическое восстановление его.
Раздел 2. Физическая реабилитация при повреждениях коленного сустава
2.1. Перелом надколенника
2.1.1. ЛФК
Занятия лечебной гимнастикой проводят 2-3 раза в день. Продолжительность занятий в первые 2-3 дня составляет 10-15, в дальнейшем - 20-30 мин.
В период относительной иммобилизации основная задача ЛФК - постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности. Поскольку процессы консолидации в это время еще не завершены, лечебную гимнастику проводят с соблюдением ряда условий:
- все упражнения больной выполняет из облегченных исходных положений, опираясь рукой о поверхность стола или погружая ее в воду;
- движения должны быть только активными;
- амплитуда движений должна быть в пределах, необходимых для мягкого и безболезненного растяжения напряженных мышц;
- пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энергичные тепловые процедуры исключаются.
Как было указано выше, массаж локтевого сустава противопоказан. Проводится массаж мышц спины и травмированной конечности выше или ниже сустава, а также здоровой конечности.
2.1.2. Массаж
По окончании относительной иммобилизации можно проводить очень щадящий массаж сустава, задача которого ускорить рассасывание кровоизлияния, восстановить объем движений, предупредить атрофию мышц, укрепить сумочно - связочный аппарат.
Продолжительность сеанса массажа - 10-15 мин, курс 10 - 15 процедур.
2.1.3. Физиотерапия
Обязательным компонентом комплексного лечения является физиотерапия. Не рекомендуется назначать большое число физических факторов одновременно, так как это приводит к неблагоприятным результатам. Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горячие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Лучшие результаты наблюдаются при сочетании ультразвука с ЛФК. Второе место по эффективности ультразвука занимают интерфферентные токи, третье - ванны с водой умеренной температуры (не выше 37 °С).
При частичном разрыве боковых связок накладывается на 3-4 недели глубокая задняя лонгета. При полном разрыве показано оперативное лечение, после которого накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра на 2-3 недели. Физическая реабилитация осуществляется в соответствии с классическими тремя периодами.
2.2. Повреждение крестообразных связок
Относится к более тяжелым травмам коленного сустава, существенно нарушающим его функцию. При неполном разрыве крестообразных связок накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра на 3 - 5 недель. При полном разрыве крестообразных связок проводится их оперативная замена лавсановой лентой или другим материалом.
2.2.1. ЛФК
В первый период занятия ЛГ начинают через 1-2 дня после операции. Кроме упражнений для здоровой ноги, проводят упражнения для оперированной конечности: движения пальцами ног, в голеностопном и тазобедренных суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени (от 4-6 до 16-20), которые больные должны выполнять самостоятельно через каждый час. Частичная нагрузка на ногу разрешается через 3-4 недели после операции.
ЛФК во второй период реабилитации направлена на восстановление полной амплитуды движений в коленном суставе, нормализацию функции нервно-мышечного аппарата и восстановление нормальной ходьбы. Вначале упражнения следует выполнять лежа на спине, а последующие - на боку, животе и сидя, чтобы не вызвать растяжения восстановленной связки. Для увеличения амплитуды движений в коленном суставе следует проводить лечение положением или используя небольшую тягу на блочном тренажере: больной ложится на живот и с помощью блочного аппарата производит сгибание голени. На блочных или других тренажерах производятся тренировки для увеличения силы и выносливости мышц травмированной конечности. Затем для восстановления амплитуды движения в коленном суставе используют тренировки на велоэргометре и ходьбу по ровному полу, перешагивание через предметы (набивные мячи, заборчики) и ходьбу по лестнице.
В третий период (спустя 3-4 месяца после операции) решаются задачи полного восстановления функции коленного сустава и нервно-мышечного аппарата.
2.3. Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости
Являются внутрисуставными. Встречаются изолированные переломы одного и обоих (Т - и У-образные) мыщелков. При изолированных переломах мыщелков лечение состоит в репозиции отломков с последующей гипсовой повязкой в течение 4 недель. Нагрузка на конечность разрешается через 2-2,5 месяца. При оперативном лечении остеосинтез производится с помощью болта, шурупов или двухлопастного гвоздя. Осевая нагрузка также допустима через 2-2,5 месяца.
При переломах обоих мыщелков прибегают к скелетному вытяжению сроком от 4 до б недель с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 недели. Может производиться и остеосинтез с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 4 недели. Полная осевая нагрузка разрешается через 3-4 месяца.
2.3.1. ЛФК
В первый период реабилитации ЛФК направлена на ускорение рассасывания кровоизлияния в полости сустава, стимуляцию репаративных процессов в поврежденных тканях, профилактику внутрисуставных спаек, мышечной гипотрофии и контрактуры коленного сустава. Методика и тактика проведения занятий ЛГ та же, что и после операции восстановления крестообразных связок.
Во второй период подвижность в коленном суставе восстанавливается за счет активных движений, выполняемых в облегченных условиях: лежа на спине, на боку, на животе, сидя на кушетке. Упражнения можно выполнять с помощью рук или здоровой ноги. Широко используются занятия в лечебном бассейне. В течение этого периода больной продолжает ходить с помощью костылей, не нагружая конечность.
ЛФК третьего периода направлена на восстановление опорно-двигательной функции поврежденной конечности. В процессе обучения ходьбе целесообразно использовать наклонный щит или другие приспособления, позволяющие дозировать нагрузку на нижние конечности, а также проводить занятия в лечебном бассейне. При неполной амплитуде движений в коленном суставе назначают курс механотерапии, процедуры которой целесообразно проводить после парафиновых, озокеритовых или грязевых аппликаций, а также после лечебной гимнастики или занятий в бассейне.
2.4. Повреждения менисков
Коленного сустава (КС) занимают значительное место среди травм опорно-двигательного аппарата, особенно у спортсменов (21,4% всей патологии ОДА). В 17,2% повреждения менисков (чаще внутреннего) сочетаются с повреждением суставного хряща. Повреждения менисков требуют оперативного лечения и последующего длительного периода, реабилитация - до 4-5 месяцев [М.И. Гершбург].
Задачами реабилитации первого раннего послеоперационного периода (до 3-4 недель после операции) является нормализация трофики коленного сустава (КС), постепенное устранение контрактуры, стимуляция сократительной способности мышц бедра, поддержание общей работоспособности. В это время больному назначается постельный режим, оперированная конечность укладывается в среднефизиологическом положении. При рецидивирующем синовите на срок до 10 дней накладывается гипсовая лонгета, проводится УВЧ-терапия (5-7 процедур), а после уменьшения синовиальной реакции - магнитотерапия (10-15 процедур). Со 2-го дня после операции проводится ЛГ, вначале в палате (20-30 мин), с 7-10-го дня в зале ЛФК (45-60 мин), специальные упражнения при безлонгетном ведении больного не применяются. С 3-4-го дня после операции разрешается ходьба с костылями в туалет, на перевязки, но без опоры на оперированную ногу (3-4 недели). Со 2-го дня после операции выполняются упражнения для голеностопного сустава, а с 3-5-го - для тазобедренного (поднимание ноги). С 6-7-го дня оперированная конечность несколько раз в день укладывается в положение разгибания, для чего под пятку подкладывается валик (рис.13). Экспозиция постепенно увеличивается с 3-5 до 7-10 мин. Если за 5-7 дней не удается полностью восстановить разгибание, укладки продолжаются уже с грузом от 1 до 3 кг (мешок с солью, песком и др.).
Рис. 13 Укладка конечности на разгибание с валиком под пятку
При ограничении сгибания включают укладки на сгибание, используя матерчатый гамачок, подвешенный на балканской раме (рис.4). Длительность процедур от 10 до 20 мин 3-5 раз в день. Основное требование при выполнении ЛГ сводится к щажению коленного сустава, уменьшению удельной нагрузки на суставной хрящ, поэтому занятия выполняются только лежа и сидя (см. табл. 1).
Рис.14. Укладка конечности на сгибание с помощью матерчатого гамачка, подвешенного на балканской раме
2.4.1. ЛФК, физиотерапия.
Специальные упражнения для КС выполняются в предельно щадящем варианте, при расслаблении мышц на скользящих поверхностях и в воде - в бассейне или ванне.
Большое внимание уделяется восстановлению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, для чего применяется уже описанная методика изометрических напряжений. В каждом случае появления синовита специальные упражнения отменяются и в сустав вводятся противовоспалительные препараты (Кеналог-40, гидрокортизон ацетат и др.), назначаются УВЧ или компрессы с мазью Вишневского и др. При наличии бассейна занятия в нем проводятся с 10-12-го дня после операции, их длительность 30 мин, температура воды 30-32 °С (см. табл.3).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
