94203 (590140), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Часто в результате ушиба коленного сустава со временем развивается травматический синовит. Синовиальная оболочка, реагируя на травму продуцирует избыточное количество жидкости. Появляется выпот в суставе. Контуры увеличены в объёме сустава сглажены, функция затруднена. Возникает симптом баллотирования надколенника.
Больной жалуется на боль, появившуюся сразу после травмы. Сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены. При пальпации определяется наличие жидкости в суставе, особенно в верхнем завороте, при надавливании на коленную чашку отмечается ее баллотирование. Движения в суставе резко болезненны, нога принимает полусогнутое положение. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях обязательна: необходимо исключить внутрисуставные костные повреждения, а также повреждения боковых и крестообразных связок.
Пункция сустава является не только диагностическим, но и лечебным мероприятием, так как излившуюся в полость сустава кровь следует удалить. Пункцию сустава производят после анестезии мягких тканей 0,25% раствором новокаина, отступив на 1 см от верхнего полюса надколенника. Толстой иглой прокалывают ткани, проникают в полость коленного сустава через верхний заворот и шприцем отсасывают всю скопившуюся в ней кровь. Сустав туго забинтовывают и ногу фиксируют задней гипсовой лонгетой от ягодичной складки до пальцев. В это время больной должен передвигаться с помощью костылей, не нагружая ногу. Затем разрешают давать нагрузку на конечности. Как только боли стихают, назначают физиотерапевтическое лечение и лечебную гимнастику с целью восстановить подвижность в суставе. Фиксацию гипсовой лонгетой продолжают 2-3 нед, после чего снимают ее и назначают активные движения в суставе, массаж мышц бедра и голени.
Иногда после гемартроза некоторое время может сохраняться посттравматический синовит со скоплением небольшого количества серозной жидкости в полости сустава. Эту жидкость удалять не надо, так как при хорошей иммобилизации коленного сустава и физиотерапевтическом лечении жидкость полностью рассасывается. Ушибы коленного сустава, если они не сопровождаются повреждениями связочного аппарата, проходят бесследно и функция сустава полностью восстанавливается. Сроки нетрудоспособности зависят от степени повреждения и обычно не превышают 3-4 нед. В первые месяцы после травмы рекомендуется бинтовать колено эластичным бинтом или носить наколенник.
1.2. Повреждения менисков
Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто и преимущественно у мужчин [З.С. Миронова, 1962] в возрасте 18-30 лет.
Различают продольный, косопоперечный, поперечно полный и неполный разрыв менисков, отрыв переднего или заднего рогов его и полный отрыв мениска от капсулы сустава и коллатеральной связки, или паракапсульный разрыв мениска (рис.9а, 9б).
Рис. 9а Вариант разрыва медиального мениска правого коленного суставе; 1 - полный поперечный разрыв; 2 - продольный неполный отрыв переднего рога; Рис 9б Отрыв медиального мениска правого коленного сустава от капсулы (1), и продольный разрыв внутреннего мениска.
Повреждение менисков занимает первое место среди внутренних повреждений коленного сустава и встречается наиболее часто у лиц, занимающихся спортом 96%, по литературным данным: чаще всего у футболистов, затем следуют гимнасты и лыжники. Отмечено также, что разрывы менисков у определенных групп рабочих встречаются чаще, чем у других, например у горнорабочих, полотеров, садоводов и каменщиков, работа которых связана с положением на корточках. По нашим данным, у мужчин разрывы менисков наблюдаются значительно чаще (80%), чем у женщин. Наиболее часто мениски повреждаются у лиц в возрасте 20-30 лет, хотя не исключается возможность повреждения мениска и в более старшем возрасте. Установлено также, что внутренний мениск травмируется в 10 раз чаще, чем наружный. Это объясняется как анатомическими особенностями внутреннего мениска (он менее подвижен), так и типичным механизмом разрыва мениска.
В первые часы и даже дни после травмы повреждение мениска может протекать как ушиб коленного сустава и гемартроз, поэтому диагноз обычно можно поставить только, спустя несколько дней после стихания явлений гемартроза. При первичном обращении пострадавшего к врачу сразу после травмы оказывают такую же помощь, как при ушибе: производят пункцию сустава при наличии гемартроза и отсасывание излившейся в сустав крови, вводят в сустав 20 мл 2% раствора новокаина с антибиотиками, осуществляют фиксацию конечности с помощью задней гипсовой лонгеты.
Диагноз разрыва мениска обычно устанавливают спустя некоторое, иногда даже длительное время после травмы. Основным симптомом является блокада коленного сустава в полусогнутом положении, вызванная ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями бедра и голени.
Блокада сопровождается резкой болью, вскоре появляется выпот в полости сустава, накопление которого приводит к расширению суставной щели. Вывихнутый и ущемленный мениск может вправиться самостоятельно. В таких случаях боль стихает, и восстанавливаются активные движения в коленном суставе. В первое время после травмы ущемление мениска происходит редко. Каждое очередное ущемление увеличивает возможность новых ущемлений. В промежутках между ними отмечаются быстрая утомляемость ноги и неустойчивость в коленном суставе.
Больные обращаются к врачу не только в остром периоде повреждения, но. часто спустя разное время после травмы, причем обычно не в момент ущемления, а в светлые промежутки. . Диагноз повреждения устанавливают на основании ряда симптомов: полное разгибание и переразгибание ноги в коленном суставе невозможны, так как в глубине его появляются боли. Они усиливаются при надавливании пальцем на область прикрепления мениска к капсуле на протяжении от собственной связки надколенника до боковой связки, в момент разгибания голени. Боли в суставе отмечаются при сгибании с одновременной ротацией голени кнаружи. Отмечается атрофия мышц бедра, особенно верхняя часть. Степень атрофии находится в прямой зависимости от времени, прошедшего после повреждения мениска.
Боли усиливаются при спуске по лестнице. В момент, когда больной стоит на одной ноге, необходимо полностью разогнуть другую ногу. Если этого не сделать, то нога согнется в колене и больной упадет. В момент полного разгибания колена всегда отмечается усиление болей. При подозрении на повреждение мениска обязательно производят рентгенографию коленного сустава, чтобы исключить костные повреждения в суставе. В зависимости от характера и механизма травмы наблюдаются различные виды разрывов мениска: по длине в виде ручки лейки (наиболее часто встречающийся вид повреждения), в области переднего и заднего рогов мениска, поперечные, в виде хорды и др. В остром периоде после разрыва мениска оказание помощи заключается в удалении крови из сустава, тугом его бинтовании и создании для поврежденной ноги полного покоя путем иммобилизации ее с помощью задней гипсовой лонгеты.
После этого лонгету и давящую повязку снимают и, если движения в суставе совершаются в полном объеме, больной может быть выписан на работу. При ограничении подвижности в суставе назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.
После консервативного лечения в остром периоде больные чувствуют себя хорошо и часто забывают о травме. Однако довольно часто через некоторое время при неудобном положении ноги, быстром приседании, прыжках, подвертывании стопы на неровной поверхности происходит ущемление мениска, появляется внезапная острая боль в коленном суставе. Сустав блокируется, движения в нем невозможны. Больной вынужден остановиться, старается придать голени определенное положение, при котором исчезают все перечисленные явления. Однако нередко это не удается, и блокада сустава сохраняется некоторое время.
Повторяющаяся блокада сустава является прямым показанием к оперативному лечению, для проведения которого больных направляют в травматологическое отделение. Операции обычно выполняют под местным или внутрикостным обезболиванием. В зависимости от характера разрыва удаляют оторванную часть или иссекают весь мениск.
В поликлинических условиях основное внимание должно быть обращено на восстановление полного объема движений в коленном суставе и укрепление мышц бедра. Обычно у больных с длительно существующим разрывом мениска наступает значительная атрофия мышц бедра, особенно в связи с чем больной должен активно заниматься лечебной гимнастикой: не нагружая ногу, несколько раз в день напрягать мышцы бедра. Следует обучить его самомассажу мышц бедра и голени. При ограничении движений в суставе весьма полезны тепловые процедуры, которые проводят в физиотерапевтических кабинетах.
Спустя 3-4 нед после операции можно разрешать полностью нагружать ногу. В зависимости от выполняемой работы больные могут быть трудоспособными с 6-7-й нед, хотя к этому времени движения в суставе не всегда полностью восстановлены. Заниматься спортом разрешают не раньше чем через 2,5-3 мес. после операции, потому что во время занятий такими видами спорта, как футбол, бег, коньки, лыжи, отмечается большая нагрузка на коленный сустав. Не менее 6 мес. после операции рекомендуется носить эластичный наколенник
1.3. Повреждения крестообразных связок
Особенностью анатомического строения крестообразных связок является их расположение между двумя подвижными суставными поверхностями, причем места прикрепления находятся в не сочленяющейся зоне сустава. Связки перекрещиваются во фронтальной и сагиттальной плоскостях: окутаны синовиальной оболочкой и имеют непосредственную связь с менисками. При нормальных сгибательно-разгибательных движениях обе крестообразные связки постоянно натянуты, однако на различных этапах движения напрягаются то передняя, то задняя связка. В положении разгибания коленный сустав фиксируется главным образом боковыми, а при сгибании - крестообразными связками. Переразгибанию препятствует передняя крестообразная связка, которая, прежде всего повреждается при этом движении. При форсированном отведении с поворотом разрывается внутренняя боковая, а затем задняя крестообразная связка. Форсированное отведение и приведение голени вызывают повреждение боковых, а затем крестообразных связок.
Диагностика. Повреждение крестообразных связок, как правило, определяется в относительно поздние сроки после травмы, хотя раннее распознавание повреждения этих связок имеет значение для проведения лечебных мероприятий впервые дни после травмы.
Рекомендуется произвести пункцию сустава, удалить кровь и ввести в сустав 20 мл 2% раствора новокаина.
В этот период на основании анализа рентгенограммы можно только исключить костные повреждения., После стихания острых явлений гемартроза отмечается неустойчивость сустава при ходьбе, особенно затруднен подъем по лестнице, невозможно приседание на одной ноге. Как только стихнут боли, необходимо установить наличие симптома “выдвижного ящика”, который имеет большое значение в диагностике. Его определяют следующим образом. Больной лежит на спине. Его ногу сгибают в коленном суставе до прямого угла. Обеими руками захватывают голень в верхней трети и смещают ее вперед и назад описанные выше признаки выявляются при полных разрывах крестообразных связок.
В ряде случаев явных признаков разрыва крестообразных связок не обнаруживают, однако и исключить повреждение связок нет оснований, так как может быть растяжение и частичный разрыв связок.
Лечение. При свежих повреждениях, когда нет убедительных данных о полном разрыве крестообразных связок, после отсасывания гематомы из сустава и введения в его полость 20 мл 2% раствора новокаина накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от ягодичной складки до пальцев и туго бинтуют область коленного сустава. В течение нескольких дней рекомендуют соблюдать постельный режим, затем разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая ногу.
Спустя 2,5-3 нед. после травмы можно нагружать ногу, продолжая пользоваться костылями. гипсовую лонгету снимают только через 6 нед. при частичном разрыве или растяжении связок. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику для укрепления мышц бедра и голени и восстановления подвижности в суставе. После растяжения или частичного разрыва крестообразных связок функция конечности восстанавливается полностью. Однако в первое время не разрешают форсированные движения, резкое сгибание колена, бег и длительные переходы.
При явных признаках разрыва крестообразных связок в остром периоде поступают так же, как и при растяжении или частичном разрыве связок, только продолжительность фиксации с помощью гипсовой повязки увеличивается на 2-3 нед. Повязку снимают в среднем не раньше чем через 8-9 нед. После этого назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Некоторые травматологи считают, что при таком лечении свежих разрывов крестообразных связок в ряде случаев они срастаются, и их функция восстанавливается. Существует также мнение, что при целости боковых связок выпадение передней крестообразной связки не влияет на стабильность и функцию коленного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
