92545 (590096), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

метаболического синдрома. Мы указываем на возможность самостоятельного

действия данных причин с целью подчеркнуть, что метаболический синдром может

возникать не обязательно на фоне ожирения. Он может возникать и на фоне

нормальной массы тела.

Известно, что избыточный вес и ожирение закономерно сопровождаются

снижением чувствительности тканей к инсулину и гиперинсулинизмом [Bonadonna

R. C. et al., 1990].

О повышении уровня инсулина в крови у пациентов с ожирением говорят и

наши данные (таблица 3).

Таблица 3

Базальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсулина

(ИРИ) у женщин, больных ожирением [Aeicao?a e a?., 1996]

Показатели

Группы обследуемых

Контроль (n=25)

Ожирение (n=36)

Ожирение 1-2 степени (n=14)

Ожирение

3-4 степени (n=22)

Возраст, годы

28,1+1,1

30,0(1,7

26,8(2,0

32,6(2,5

ИМТ, кг/м2

21,5+0,44

36,6+1,2*

31,6(0,5*

43,6(1,8*+

ИРИ баз., пмоль/л

32,4+4,8

82,4+9,6*

78,0(9,9*

114,2(22,4*

ИРИ стим.- 60 мин, пмоль/л

163,9+19,0

404,3+63,9*

396,7+97,3*

454,7+80,0*

ИРИ стим.-120 мин, пмоль/л

66,0+7,4

255,3+41,8*

225,9+68,4*

299,4+55,9*

Глюкоза баз., пмоль/л

4,32+0,14

4,05+0,11

4,09(0,20

4,14(0,22

* - показатели достоверно отличаются от контроля

+ - показатели достоверно отличаются в группах ожирения

Как видно из приведенных данных, у больных ожирением достоверно выше, чем

у лиц с нормальной массой тела как базальный уровень инсулина, так и уровень

инсулина после стандартной нагрузки глюкозой. Данное увеличение, однако, не

сопровождается значимым снижением базальной концентрации глюкозы. Это может

быть объяснено тем, что у больных с ожирением снижена чувствительность к инсулину. Кстати, как отмечают некоторые авторы, коэффициент отношения

базальных концентраций инсулина и глюкозы может быть принят, как показатель,

количественно характеризующий степень выраженности инсулинрезистентности*

[DeFronzo R.A., Ferrannini E].

Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинрезистентности при ожирении

следующий. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры

жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулину.

Соответственно меньше и сдерживаюшее влияние этого гормона на процессы

липолиза. Как результат - повышение уровня триглицеридов и

неэстрифицированных жирных кислот в крови. согласно закономерностям

глюкозожирнокислотного цикла (цикла Рендла), мышечные клетки и клетки

печени, усиливают захват и окисление этих метаболитов и соответственно,

снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы - развивается

инсулинрезистентность. Что бы скомпенсировать данные нарушения, а именно

блокировать триглицериды в жировых клетках и предотвратить развитие

гипергликемии, инсулярному аппарату поджелудочной железы приходится

увеличивать продукцию инсулина - развивается гиперинсулинизм.

Как было установлено в недавних исследованиях степень выраженности

гиперинсулинизма и инсулинрезистентности зависит не только от массы

избыточного жира, но и от его распределения [Гинзбург М. М. и соавт., 1996;

Hodge A. M. et al., 1996]. Осложнения более вероятны при так называемом

абдоминальном ожирении, когда основная масса жира расположена в брюшной

полости и на туловище, и менее вероятны при глютеофеморальном, когда жировые

отложения более выражены на ягодицах и бедрах. Причем вероятность развития

осложнений тем выше, чем более выражен абдоминальный характер распределения

жира. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением осложнения появляются в

более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела. Некоторые авторы не

без оснований называют абдоминальное ожирение злокачественным.

Наиболее простыми и надежными критериями, характеризующими распределение

жира являются размер окружности талии и отношение окружностей талии и бедер

(Т/Б[Ѓ.©.9]). У женщин об абдоминальном распределении жира говорят при

величине отношения Т/Б больше 0,81 (по некоторым данным - больше 0,84). У

мужчин абдоминальное распределение жира устанавливается при отношении талия

- бедра больше единицы. Достаточно точно ситуацию с абдоминальным

накоплением жира характеризует и размер окружности талии. При этом

желательно, чтобы окружность талии у мужчины была меньше 94 см, а у женщин

она не превышала 80 см [Hodge AM et al., 1996].

В качестве комментария более злокачественного течения абдоминального

ожирения у женщин приведем собственные данные [Гинзбург М. М. и соавт.

1997], согласно которым при разделение группы больных по признаку

распределения жира у пациентов с абдоминальным ожирением как систолическое,

так и диастолическое АД достоверно повышено по сравнению с контролем, тогда

как при глютеофеморальном ожирении величина АД значимо не отличается от

контроля (таблица 4). Таблица 4

Зависимость уровня артериального давления у больных ожирением от

распределения жира (n - количество больных)

Показатели

Группы обследуемых

Контрольная,

n=33

Больные ожирением,

n=48

Глютеофеморальн. распределение жира, n=17

Абдоминальн. Распределение жира, n=31

Возраст, годы

29,8(1,1

33,3(1,2

32,3(2,0

34,6(1,5

Индекс массы тела, кг/см2

21,5(0,4

35,0(0,7*

33,2(1,0*

35,8(0,8*

Т/Б, усл. ед.

0,70(0,02

0,85(0,01*

0,78(0,01*

0,88(0,01*+

Сист. АД, мм рт. ст.

117,5(2,5

134,7(16,2*

122,5(11,4

141,8(18,3*+

Диаст. АД, мм рт. ст.

75,0(2,9

90,3(12,3*

80,0(8,1

94,8(11,0*+

Глюкоза, ммоль/л

4,32(0,14

4,03(0,09

3,82(0,11

4,12(0,11

Инсулин, пмоль/л

32,4(4,8

83,2(7,4*

57,5(8,8*

101,7(8,8*+

* - различия достоверны по сравнению с контролем

+- различия достоверны между группами больных

У больных с ожирением уровень АД значимо коррелирует с отношением Т/Б

(таблица 5). Эта зависимость носит линейный характер (рис. 6) и описывается

следующимит регрессионными уравнениями:

у1 = 133,4х + 21,7; R2=0,24

y2 = 120,1x - 11,3; R2=0,34

где у1 и у2 - соответственно уровень систолического и диастолического АД,

а х - величина отношения талии и бедер. Таблица 5

Связь АД с характеристиками распределения жира и концентрацией инсулина

Показатели

Коэффициенты корреляции

Систол. АД

Диастол. АД

Т/Б

0,55*

0,58*

Концентрация инсулина

0,59*

0,58*

* значение коэффициента корреляции r достоверно

Механизм более злокачественного течения абдоминального ожирения

определяется тем, что при этой форме распределения жира гиперинсулинизм и

инсулинрезистентность более выражены, чем при глютеофеморальном [Hodge AM et

al., 1996]. Это подтверждается и нашими данными, согласно которым содержание

инсулина в плазме у больных с ожирением достоверно выше при абдоминальном

распределении жира, чем при глютеофеморальном (таблица 4). В то же время

уровень глюкозы крови у больных обеих групп практически не отличается от

контроля. Мы уже отмечали, что более высокий уровень инсулина на фоне

нормального содержания глюкозы позволяет утверждать, что гиперинсулинизм,

наблюдающийся при ожирении, связан с состоянием инсулинрезистентности

тканей.

О связи гиперинсулинизма с распределением жира говорит и обнаруженная

прямая корреляция между концентрацией инсулина и величиной отношения

Т/Б (r=0,51; p<0,05). Нами не выявлено значимой корреляции между индексом

массы тела и уровнем инсулина (r=0,21; p>0,05). Это позволяет заключить, что

у женщин больных ожирением гиперинсулинизм не нарастает линейно с

увеличением индекса массы тела и больше зависит от распределения жира, чем

от степени выраженности ожирения.

Кстати, имеются интересные данные, показывающие, что артериальная

гипертензия у лиц со статистически нормальной массой тела более вероятна при

преимущественно абдоминальном накоплении жира [DeFronzo R.A., Ferrannini E.

1991].

Необходимо учитывать, что возникновение или не возникновение какого либо

заболевания, связанного с метаболическим синдромом зависит от многих

факторов и в частности от систем, регулирующих жировой и углеводный обмен.

Нарушение этой регуляции может возникать и при слишком большой массе жира и

при слишком выраженном абдоминальном его распределении.

Имеется также отчетливая зависимость развития метаболического синдрома от

возраста. Известно, что с возрастом как у мужчин, так и у женщин усиливается

абдоминальное накопление жира, а так же ухудшается чувствительность тканей к

инсулину [Kotani K., et. al. 1994]. В этой связи нет ничего удивительного,

что в некоторых случаях проявления метаболического синдрома могут

наблюдаться и при нормальном весе, но при преимущественном абдоминальном

накоплении жира. Более того, осознавая эту связь, в плане этиотропного

лечения, мы можем предложить пациенту немного уменьшить массу тела (даже

учитывая, что она не превышает статистическую норму) и настоять на этом пути

лечения.

Как полагают, более высокий уровень инсулинрезистентности при

абдоминальном ожирении объясняется тем, что интраабдоминальная клетчатка по

природе своей более чувствительна к липолитическому действию катехоламинов

и, наоборот, менее чувствительна к антилиполитическому действию инсулина

[DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991; Albu J. B. et al, 1999]. То есть, при

абдоминальном ожирении уровень триглицеридов и неэстрифицированных жирных

кислот в крови обычно значимо выше, чем при глютеофеморальном той же степени

выраженности [DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991; Albu J. B. et al, 1999].

Как мы уже отмечали выше, повышение уровня триглицеридов и

неэстрифицированных жирных кислот в крови можно признать пусковым в развитии

метаболического синдрома. Далее события развиваются по уже описанному нами

сценарию. В соответствии с закономерностями глюкозо-жирнокислотного цикла

клетки тканей мишеней (мышечные и печеночные) уменьшают инсулинзависимый

транспорт глюкозы - развивается инсулинрезистентность, которая

компенсируется увеличением продукции инсулина и гиперинсулинизмом.

Не следует думать, что глютеофеморальное ожирение, в отличие от

абдоминального, никогда не сопровождается осложнениями. В плане развития

инсулинрезистентности опасен любой избыток жира, просто при преимущественно

абдоминальном его накоплении осложнения развиваются при меньшей степени

выраженности ожирения и в более молодом возрасте.

Наличие или отсутствие осложнений при ожирении зависит и от состояния

компенсаторных механизмов. Например, сахарный диабет клинически не проявит

себя пока островковый аппарат в состоянии продуцировать инсулин в

количествах, уравновешивающих инсулинрезистентность. Уровень артериального

давления даже при наличии всех предпосылок к его повышению может

поддерживаться в норме благодаря хорошей функциональной активности

депрессорной системы. Атеросклероз может длительное время не проявлять себя

при хорошей способности к росту коллатералей. Причем у разных больных

резервы компенсации тех или иных проявлений ожирения могут быть выражены по

разному. И, возможно, поэтому у одних больных осложнения ожирения могут быть

представлены нарушением толерантности к углеводам, у других - артериальной гипертензией, у третьих - ишемической болезнью сердца, или ИНСД, у четвертых

- сочетанием перечисленных выше заболеваний, а пятые, имея и достаточно

выраженный избыток массы тела и абдоминальное накопление жира и преклонный

возраст могут оставаться относительно здоровыми.

В общем понятен и механизм развития гиперинсулинизма и

инсулинрезистентности при питании с большим количеством жира. Избыток жира в

пище может прямо вести к его избытку в крови и, опять же, по закономерностям

глюкозожирнокислотного цикла может переключать метаболизм основных

тканей-мишеней на преимущественное потребление и окисление жирных кислот

[Lichtenstein A. H., et al 1998]. В этом случае тормозится инсулинзависимый

транспорт глюкозы, возникает инсулинрезистентность, для компенсации которой

развивается гиперинсулинизм.

Характеристики

Список файлов ВКР