94155 (575344), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Гиповентиляция. Как уже было упомянуто, уменьшение минутной вентиляции неизбежно приводит к снижению альвеолярной вентиляции и, следовательно, к увеличению рС0₂. К самым распространенным причинам гиповентиляции относятся миорелаксация, неадекватная искусственная вентиляция, действие ингаляционных анестетиков и наркотических препаратов.

Повышенное образование С0₂. Хотя принято считать, что количество образующегося в организме С0₂ постоянно, встречаются ситуации, когда скорость обмена веществ и продукция С0₂ увеличиваются. Примерами таких ситуаций могут служить злокачественная гипертермия, лихорадка, тиреотоксикоз и другие гиперкатаболические состояния.

Ятрогения. Анестезиолог может ввести препарат, который будет способствовать увеличению продукции С0₂. Характерный пример — гидрокарбонат натрия (NaHCC^). Это вещество расщепляется карбоангидразой с образованием С0₂. Более редкая причина — подача на вдох газовой смеси с исходно повышенным содержанием С0₂. Например, истощение абсорбента С0₂ в дыхательном контуре наркозного аппарата может стать причиной рециркуляции выдыхаемого углекислого газа с последующей гиперкапнией.

Какие физиологические последствия имеют гипоксия и гиперкапния у больных под наркозом?

Гипоксия и гиперкапния обычно проявляются гипертензией и тахикардией. Подобная реакция обусловлена стимуляцией симпатических рефлексов. К последствиям глубокой гипоксии и гиперкапнии относятся раздражение и угнетение миокарда, цианоз, брадикардия, а также сосудистый коллапс.

Какое действие на вентиляцию оказывают ингаляционные анестетики?

Кривая реакции внешнего дыхания на СО2 показывает влияние ингаляционных анестетиков на минутную вентиляцию легких при подъеме рСОг. При увеличении концентрации ингаляционного анестетика кривая смещается вправо, отражая замедление роста минутной вентиляции в ответ на увеличивающуюся гиперкапнию.

В состоянии бодрствования регуляция внешнего дыхания направлена на поддержание нормального уровня парциальных давлений С0₂ и 0₂ (около 40 мм рт.ст. и 80 мм рт.ст. соответственно). И хотя на вентиляцию оказывают влияние и С0₂, и 0₂, ведущая роль принадлежит С0₂. В регуляции участвуют хеморецепторы продолговатого мозга, а также рецепторы зоны бифуркации общей сонной артерии и дуги аорты. Хеморецепторы продолговатого мозга наиболее чувствительны к изменениям С0₂ и следующим за ними изменениям рН цереброспинальной жидкости. Каротидные и аортальные тельца чувствительны к колебаниям р0₂. Мощные ингаляционные анестетики, такие как галотан, изофлюран, десфлюран и севофлуран (севоран), существенно ослабляют реакцию системы внешнего дыхания на гиперкапнию и гипоксию.

Что можно сделать для улучшения оксигенации?

Увеличить Fi0₂.

Увеличить минутную вентиляцию.

Увеличить сердечный выброс (доставку кислорода тканям). Увеличить кислородную емкость крови (гемоглобин).

Оптимизировать вентиляционно-перфузионные отношения (например, с помощью ПДКВ/НПД).

Применить искусственное кровообращение.

Уменьшить потребление кислорода устранением боли, дрожи и лихорадки. Провести миорелаксацию.

Как действует ПДКВ?

Улучшение оксигенации при действии ПДКВ достигается оптимизацией вентиляционно-перфузионных отношений. Положительное давление в конце выдоха удерживает в открытом состоянии альвеолы, склонные к коллапсу, сохраняя в них условия для вентиляции и обмена 0₂. Без ПДКВ вентиляция этих альвеол прекращается, перфузия, вместе с тем, продолжается. Объем легких в конце спокойного выдоха называется функциональной остаточной емкостью (ФОБ) и составляет приблизительно 2,5 л. Объем легких, при котором альвеолы начинают спадаться, носит название емкости закрытия легких (ЕЗЛ). Преобладание ЕЗЛ над ФОБ свидетельствует о наличии закрытия дыхательных путей. Применение ПДКВ увеличивает ФОБ, устанавливая ее на уровне, превышающем ЕЗЛ. Это условие обеспечивает поддержание дыхательных путей открытыми и функционирующими. К факторам, способствующим росту ЕЗЛ, относятся ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, положение на спине, РДСВ, аспирация, беременность и отек легких.

Какой смысл имеет преоксигенация перед вводным наркозом?

Преоксигенация является важной частью общей анестезии. Вне условий общей анестезии больной вдыхает воздух, который на 21% состоит из 0₂, а в остальной части — почти полностью из азота (N₂). При этом немногие люди способны перенести задержку дыхания (прекращение вентиляции) в течение нескольких минут без падения насыщения гемоглобина кислородом. Если пациент несколько минут дышит 100% кислородом, его ФОБ полностью освобождается от N₂ и заполняется 0₂. Такой пациент при отсутствии вентиляции может не испытывать снижения насыщения гемоглобина в течение 3—5 мин. При ожирении, беременности и высоком внутрибрюшном давлении ФОБ снижена. Кроме того, ФОЕ диспропорционально мала у новорожденных. Этим объясняется быстрое падение насыщения гемоглобина у новорожденных даже после адекватной преоксигенации.

Что такое гипоксия диффузии?

Гипоксия диффузии, проявляющаяся снижением р0₂, обычно наблюдается у больных в период выхода из ингаляционной анестезии, компонентом которой была закись азота (N₂0). Если больной сразу же после вдыхания смеси 0₂ и N₂0 начнет дышать воздухом (содержащим 79% азота), выход N₂0 из крови в альвеолы приведет к снижению парциального давления кислорода в альвеолярном газе, в результате чего возникнет гипоксия. После прекращения наркоза и в ближайшем восстановительном периоде всем пациентам следует некоторое время ингалировать кислород.

Вы (первый раз) на дежурном посту и, к вашему несчастью, вас вызывают к больному Н., находящемуся в палате интенсивной терапии, у которого развился острый отек легких, и ему необходима интубация. У вас нет возможности воспользоваться помощью старшего коллеги. Что вам необходимо для интубации?

Когда вы приступаете к интубации пациента в операционной или вне ее, необходимо хорошо помнить основные правила безопасного выполнения интубации. Эти правила могут быть лучше усвоены с помощью мнемонической формулы - SALT.

Отсос (Suction). Его наличие крайне важно. Нередко в глотке пациента обнаруживаются инородные предметы, препятствующие осмотру голосовых складок. Отсос нужен и для того, чтобы избежать аспирации рвотных масс или других веществ. Аспирация — опасное осложнение любой патологии.

Воздуховод (Airway). Ротовой воздуховод обеспечивает отодвигание языка от задней стенки глотки, что облегчает проведение вентиляции через маску. Невозможность вентиляции делает положение опасным. Помимо воздуховода, должны быть доступны источник 0₂ и механические средства его доставки больному (мешок Амбу и маска).

Ларингоскоп (Laryngoscope). Ларингоскоп с работающим освещением жизненно необходим для проведения интубации. Выполнение интубации без ларингоскопа очень опасно.

Трубка (Tube). Эндотрахеальные трубки бывают разных размеров. Обычно взрослому человеку хорошо подходят ротовые эндотрахеальные трубки размера 7,0 или 8,0. Если предполагается длительная вентиляция через эндотрахеальную трубку, используйте трубку возможно большего размера (8,0 для женщин и 9,0 для мужчин). Трубки с большим просветом будут иметь преимущество в случае необходимости бронхоскопии, а также при отлучении больного от искусственной вентиляции. Отсутствие эндотрахе-альной трубки крайне опасно.

Вы успешно интубировали больного Н., но на время лечения отека легких он нуждается в искусственной вентиляции. Медсестра спрашивает у вас, какие параметры вентиляции нужно установить?

Существует несколько простых правил, которые позволяют избавиться от боязни вести больного, нуждающегося в ИВЛ. Эти правила касаются режима, дыхательного объема, частоты дыхания и Е0₂. (Однако прежде всего нужно убедиться в том, что дыхание больного проводится с двух сторон.)

Режим. Если больной только что подключен к респиратору, то помните, что самым удобным (но вполне пригодным лишь в начальной фазе) является режим перемежающейся принудительной вентиляции (ППВ). При этом режиме пациент получает все то количество аппаратных вдохов, которое установлено вами, плюс вдохи, которые больной пытается сделать самостоятельно.

Дыхательный объем. Дыхательный объем для обычного больного в среднем равен 10—12 мл/кг. Для пациента весом 100 кг адекватным будет дыхательный объем 1000—1200 мл.

Частота дыхания. Начинать хорошо с частоты 10—12 дых./мин. При адекватном дыхательном объеме такая частота обеспечивает необходимую минутную вентиляцию и приемлемый уровень рС0₂.

Л0₂ исходно всегда устанавливают равной 1,0.

Все перечисленные параметры должны быть подобраны так, чтобы поддерживать рС0₂, р0₂ и давление в дыхательных путях в допустимых пределах.

Некоторое время спустя вам сообщают, что получен анализ газов крови больного Н. Анализ показал: рН — 7,5; рС0₂ — 30 мм рт.ст.; р0₂ — 50 мм рт.ст.; Sat — 84%. На респираторе установлены параметры: дыхательный объем — 1000 мл, частота дыхания — 12, FiO_z — 1,0 (100% 0₂), ПДКВ — 0. Как вы можете улучшить оксигенацию больного?

После определения газов крови стало ясно, что у больного Н.— респираторный алкалоз с характерным для него низким рС0₂. Это свидетельствует о неадекватной вентиляции больного (вероятнее всего — избыточной). Вместе с тем, больной Н. явно страдает от гипоксии, несмотря на 100% концентрацию 0₂на вдохе. Низкое р0₂ — результат вентиляционно-перфузионных расстройств при отеке легких, нарушающих нормальную газообменную функцию легких. Улучшению этой функции может способствовать подключение режима ПДКВ, который обычно устанавливают в пределах от 5 до 15 см Н₂0. Чаще всего начинают с уровня 5 см Н₂0. Убедитесь также, что не произошло непреднамеренной интубации бронха.

Какие побочные действия на состояние больного Н. могло бы оказать добавление ПДКВ?

1. Снижение сердечного выброса. 4. Баротравма (пневмоторакс).

2. Гипотония. 5. Повышение внутричерепного давления.

3. Прогрессирующая гипоксия. 6. Снижение диуреза.

ПДКВ может быть весьма полезным средством для улучшения оксигенации. Однако применение метода не лишено определенного риска. При использовании ПДКВ положительное давление передается на всю грудную полость. Любой уровень ПДКВ может снизить венозный возврат к сердцу и, следовательно, уменьшить сердечный выброс, вызывая гипотонию и гипоксемию. Высокое ПДКВ может травмировать легкое. Контингент больных, наиболее предрасположенный к баротравме, включает пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), буллезными заболеваниями легких, деструктивными заболеваниями, туберкулезом и пересаженными легкими. Положительное давление, переданное на венозную систему, ограничивает отток крови от головы, увеличивая внутричерепное давление. Сообщалось о внезапном падении диуреза при подключении ПДКВ, что, как полагают, связано с выделением предсердного натрийуретического гормона.

Во время общей анестезии при расходе закиси азота (N_zO) 2 л/мин и таком же расходе 0₂ зазвучала тревожная сигнализация, предупреждающая об отказе централизованной системы газоснабжения. После открытия баллонов с N₂0 и 0₂ вы заметили, что манометр баллона с N₂0 показывает 51 атм., а манометр баллона с 0₂ — 68 атм. При условии прежней скорости расхода как долго вы сможете обеспечивать подачу газов до полного опорожнения баллонов?

В современные наркозные аппараты газы поступают из двух источников: централизованной системы и прикрепленных к аппаратам баллонов. Баллоны имеют цвет-код и обычно хранятся в закрытом состоянии до возникновения чрезвычайной ситуации, требующей их использования.

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)