90705 (575093), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

В пожилом и старческом возрасте язва желудка встречается в 1,7–3 раза чаще, чем язва 12-перстной кишки.

Клиническая картина

«Старая язвенная болезнь» по клиническому течению не имеет существенных возрастных отличий. Характерным является изменение характера и локализации болей. Это связано с наличием перигастрита, пилородуоденита, рубцовых изменений, пенетрации, заболеваний поджелудочной железы и желчного пузыря.

Интенсивность болей, как правило, снижается. Сезонность обострений не является, чаще встречается постоянно прогрессирующий тип течения с более продолжительными периодами обострения, чем в молодом возрасте. Желудочная секреция часто снижена, что обусловлено наличием хронического атрофического гастрита. Это необходимо учитывать при назначении лечения. Сроки рубцевания язвенного дефекта в пожилом и старческом возрасте удлиняются.

«Поздняя» язвенная болезнь у пожилых и старых людей имеет ряд особенностей. Боль обычно умеренная, постоянная и не зависит от приема пищи. Локализация боли разнообразна и часто нетипична. Кроме эпигастральной области боль может локализоваться под мечевидным отростком, за грудиной с иррадиацией в спину, левую руку, область сердца, правое и левое подреберье. Иногда болевой синдром отсутствует и основным, а порой и первым симптомом такой скрыто протекающей язвы может быть желудочное кровотечение. Кровотечение может сочетаться с перфорацией. Почти у 50% больных старшего возраста язвенная болезнь сопровождается скрытым кровотечением. Отмечается также преобладание диспептического синдрома над болевым. Как правило, больные этого возраста жалуются на изжогу, тошноту, реже – рвоту. Часто наблюдается запор.

Диагностика

Анамнез «старческий» язвы короткий или полностью отсутствует. Болезнь возникает на фоне других заболеваний без предшествующего гастритического анамнеза. В течение старческих язв выделяют 4 варианта: болевой, диспептический, смешанный и латентный.

Результаты объективного обследования больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрасте малоинформативны. Чаще всего пальпаторно определяется разлитая болезнь в эпигастральной области, часто сочетающаяся с защитным мышечным напряжением.

Основное диагностическое значение имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Язвенный дефект при «поздней» язвенной болезни обычно локализуется в верхней части желудка и по размерам может быть от одного до нескольких сантиметров. Иногда выявляется несколько язв или их сочетание с эрозиями слизистой оболочки желудка. «Старческие» язвы обычно больше по площади, но неглубокие, с четкими контурами, умеренно выраженным инфильтративным валом и некротическим налетом на дне. Для дифференциальной диагностики язвы и рака желудка важнейшее значение имеют гистологические исследования биоптатов слизистой оболочки.

Лечение

Лечение язвенной болезни в пожилом возрасте проводится по тем же принципам, что в молодом. Однако необходимо учитывать возрастные особенности желудочно-кишечного тракта и наличие сопутствующих заболеваний.

Комплексная терапия в период обострения заболевания включает: рациональный режим, психотерапевтическое воздействие, лечебное питание, медикаментозное лечение, лечебную гимнастику.

Лечение желательно проводить в стационаре. В течение 1–2 недель рекомендуется полупостельный режим с исключением эмоционального и физического напряжения. Диета в период обострения должна быть полноценной, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов и одновременно механически, термически и химически щадящая. Обычно назначают диету №1 (по М.И. Певзнеру) с учетом индивидуальной переносимости пищевых продуктов и привычек.

В первую неделю обострения назначают максимально щадящую диету №1а. Все блюда отварные и протушенные, в суточное меню входят молоко, кисели, некислые желе, яйца всмятку (не более 3 яиц в день), 1 раз мясное суфле, один раз протертая молочная каша, слизистые молочные крупяные супы, творожные суфле. Хлеб и хлебные изделия из рациона исключаются.

При улучшении состояния диету расширяют и на вторую неделю назначают стол №1б. Все блюда отварные и протертые. Добавляют 75–100 г. белых сухарей. Мясо и рыбу дают в виде паровых котлет и фрикаделек. Чаще дают протертые молочные каши и протертые супы.

Далее больного переводят на диету №1. Готовят супы молочные крупяные, протертые, с добавлением протертых овощей (кроме капусты), молочные супы с вермишелью или домашней лапшой, овощные супы без жареной заправки.

В качестве вторых блюд дают нежирные рыбу и мясо, курицу в рубленом виде. Гарниры: молочные протертые и некрутые каши, макароны, овощные пюре, паровые пудинги. Соусы готовят белые, молочные. Фрукты и ягоды дают сладкие, мягкие, не вяжущие, в вареном, протертом или печеном виде. Разрешаются вчерашний белый хлеб, несдобное печенье, сахар. Напитки должны быть витаминные: овощные и некислые ягодные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей.

Курс противоязвенного лечебного питания занимает месяц. В стадии ремиссии назначают диету №15. Пожилым и старым пациентам лучше придерживаться антисклеротической диеты №10.

Для купирования симптомов болезни и обеспечения рубцевания язвы показаны спазмалитики – но-шпа, папаверин. Из холинолитиков назначают гастроцепин (при отсутствии противопоказаний). Для нормализации моторной функции назначают метоклопрамид (церукол).

В качестве циторротекторов назначают сукральфат, энпростин. При сохраненной кислотообразующей функции желудка показаны блокаторы Н₂ – гистаминных рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также антациды – маалокс, альмагель.

При хеликобактерной этиологии язвенной болезни применяется любая лекарственная схема для эрадикации НР, включающая ингибитор протонного насоса (омепразол) или блокатор Н₂ – гистаминовых рецепторов (ранитидин, фалотидин) + метронидазол + антибиотик (тетрациклин или амоксициллин). Показаны также препараты висмута (Денол). В комплексе лечения значительное место занимает, психотерапия, направленная на снятие чувства страха, подавленность. Для нормализации функции нервной системы рекомендуются настойка валерианы, пустырника, седуксен, тазепам и др.

Санаторно-курортное лечение желательно проводить на курортах местного значения с учетом сопутствующих заболеваний.

В период стойкой ремиссии (отсутствие обострений в течение трех лет) больные в лечении не нуждаются.

При наличии активного гастродуоденита применяется беспрерывное лечение, либо лечение «по требованию», включающее эрадикационные схемы. Также пожилым пациентам с язвенной болезнью рекомендуют ежегодно проходить эндоскопическое исследование с гастробиопсией в целях ранней диагностики рака желудка.

Хронический колит

Хронический колит – наиболее распространенное заболевание у людей пожилого и старческого возраста.

Причиной хронического колита в большинстве случаев является инфекционный возбудитель; имеют значение и погрешности питания, эндогенные и экзогенные интоксикации, сопутствующие заболевания других органов пищеварения. Предпосылкой к развитию хронического колита являются возрастные изменения толстой кишки и всего желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина, диагностика

Ведущими симптомами являются боль в животе и кишечный дискомфорт. Боль в животе может быть периодическая и постоянная, неинтенсивная, тупая, ноющая. Боль чаще всего локализуется в нижней части живота и иррадиирует в область заднего прохода. Определяется частая зависимость возникновения или усиления боли от акта дефекации. Кишечный дискомфорт проявляется метеоризмом, запорами, чередованием запоров и поносов. Часто отмечается синдром неполного опорожнения кишечника, когда после выделения небольшого количества кашицеобразного или жидкого кала (часто со слизью) у больного остается ощущение неполного опорожнения прямой кишки. Характерно, что позывы на дефекацию возникают утром, после приема пищи или через короткий интервал. У больных пожилого и старческого возраста может быть и желудочный дискомфорт: тошнота, изжога, отрыжка, горечь и неприятный вкус во рту.

При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстого кишечника, пальпируются атоничные и спазмированные участки толстой кишки.

В диагностике хронических колитов основное значение имеет эндоскопическое исследование – колоноскопия. При поражении слизистой оболочки выявляются ее гиперемия, отечность, гипертрофия складок, усиление сосудистого рисунка. Эти изменения могут захватывать разные отделы толстой кишки.

Лечение

Основное значение в лечении хронических колитов имеет лечебное питание. Обычно назначают стол №4 с достаточным количеством белка, умеренным ограничением жиров и значительным ограничением углеводов. В дневном рационе должно быть необходимое количество витаминов. Исключаются клетчатка, пряности, копчености, соленья, овощи сырые, фрукты, бобовые, грибы, молоко, сладости, кондитерские изделия, мед, варенье, газированные напитки. Пищу варят в воде или на пару и дают только в протертом виде.

Разрешаются продукты и блюда: сухари из белого пшеничного хлеба, ненатуральный кофе и какао на воде, простокваша и кефир трехдневный, свежий творог в протертом виде, ацидофильное молоко, масло сливочное, 1 яйцо в день в кулинарных изделиях; супы слизистые из риса, перловой, овсяной, манной крупы или муки рисовой, гречневой и толокна на воде с добавлением мясного бульона; нежирные сорта говядины, телятины, птицы в рубленом виде, сваренные в воде или на пару; рыба нежирных сортов в натуральном и рубленом виде, сваренная в воде или на пару; каши протертые, сваренные на воде, из круп и мелкой вермишели, кисели, желе из соков фруктов и ягод, отвары сушеной черники, черной смородины и шиповника.

При колитах инфекционного или паразитарного происхождения рекомендуются антибиотики и антипаразитарные препараты. Показаны препараты, нормализующие микрофлору кишечника (колибактерин, бификол, бифидумбактерин и др.). Необходимы также поливитамины с микроэлементами. При нарушении функции поджелудочной железы показаны ферментные препараты (панзи-норм, мезим-форте, фестал и др.).

При локализации воспалительного процесса в прямой кишке необходимо проводить местное лечение в виде микроклизм с настоем ромашки, чистотела, винилином, маслом шиповника и др.

Ишемический колит

Ишемический колит возникает в пожилом и старческом возрасте вследствие нарушения брыжеечного кровообращения, обусловленного атеросклерозом мезентеральных артерий. Поданным В.А. Михальченко (1984), острые нарушения мезентерального кровообращения наблюдаются у 66% больных в возрасте старше 60 лет. В начальной стадии ишемического колита после еды появляются боль в животе и вздутие живота. При приеме спазмолитиков эти явления проходят. По мере прогрессирования процесса боль в животе становится более резкой и интенсивной, появляется при приеме меньшего объема пищи, сопровождается метеоризмом и поносом. При пальпации выявляется болезненность по ходу кишечника.

Диагноз ишемического колита устанавливается методом исключения других заболеваний кишечника и подтверждается инструментальными методами обследования. При ректороманоскопии обнаруживают кровь, поступающую в прямую кишку из верхних отделов кишечника. При колоноскопии выявляются отечность слизистой, язвенные дефекты в области ишемии и полипы. При рентгенологическом исследовании толстой кишки выявляют псевдополипы, нарушение гаустрации, стриктуры. Важное диагностическое значение имеют селективная брыжеечная ангиография и аортография.

Лечение ишемического колита включает щадящую диету, спазмолитические и холинолитические средства, аналгетики, нитраты, антикоагулянты, ангиопротекторы. При присоединении инфекции показаны антибиотики.

Наиболее эффективно оперативное лечение: удаление пораженной внутренней оболочки артерии (эндатериаэктомия), пластика сосуда, аортомезентериальное шунтирование.

Запор

У людей пожилого и старческого возраста запор часто бывает функционального характера. Это обусловлено возрастными изменениями стенки кишечника. Функционально обусловленный запор встречается при сочетании нескольких факторов: потребление пищи, бедной растительной клетчаткой; ограничение физической активности, ослабление мышц тазового дна и брюшной стенки, падение сократительной способности диафрагмы, снижение внутрибрюшного давления и изменение тонуса мышц толстой кишки. При понижении мышечного тонуса толстого кишечника развивается атонический запор, при повышении – спастический.

Скопление каловых масс в сигмовидно-ободочной кишке вызывает чувство давления и боль в левой подвздошной области. Постоянный твердый стул и натуживание при дефекации являются причиной возникновения геморроя и трещин анального отверстия, которые в свою очередь способствуют усилению запора. В пожилом, а особенно в старческом возрасте при запоре могут возникать недержание кала, механическая непроходимость кишок, задержка мочи, ректальное кровотечение.

Диагноз функционально обусловленного запора людям пожилого и старческого возраста ставится только после исключения заболеваний кишечника и расположенных рядом с ним других органов. Для диагностики необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию.

Лечение запора в пожилом и старческом возрасте предусматривает диетотерапию, лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц брюшной стенки и тазового дна, достаточный объем двигательной активности, применение лекарственных препаратов.

Особенности лечебного питания зависят от типа запора. При гипокинетическом (атоническом) запоре рекомендуется пища, стимулирующая опорожнение кишечника. Это – продукты, богатые клетчаткой, содержащие органические кислоты и жиры. Исключаются продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике.

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)