90705 (575093), страница 2

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 2)

Хронический гастрит (ХГ) – рецидивирующее, медленно прогрессирующее заболевание, которое протекает либо латентно (бессимптомно), либо проявляется синдромом желудочно-кишечной диспепсии. Это неспецифическое воспаление слизистой желудка, приводящее к дегенерации, структурной перестройке и прогрессирующей атрофии слизистой, что сопровождается нарушением процессов пищеварения.

В норме слизистая оболочка желудка восстанавливается при повреждениях в течение 3–6 дней. В старческом возрасте все репаративные процессы замедляются, в отдельных случаях полного восстановления вовсе не происходит. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка желудка больного ХГ мутная, с участками гиперемии, часто покрыта белесоватой или серо-желтой слизью; при атрофическом гастрите слизистая желудка истонченная, хорошо просматривается сосудистая сеть.

Выделяют 2 группы факторов, влияющих на развитие хронического гастрита:

эндогенные:

• нервно-психический фактор (стрессы);

• генетические наследственные факторы;

• обменные и эндокринные нарушения;

• аллергические заболевания и другие;

экзогенные:

• нарушение количественного и качественного состава пищи;

• нарушение режима питания;

• еда всухомятку, прием холодной или очень горячей пищи; злоупотребление специями, острой пищей;

• недостаток белка и витаминов в рационе;

• длительный прием медикаментов, таких как антибиотики, салицилаты, противовоспалительные средства, цитостатики, кортикостероиды;

• прием консервантов;

• злоупотребление алкоголем, супрогатами алкоголя, курение;

• профессиональные вредности – пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная пыль и др.

Многие из этих факторов становятся причиной ХГ именно среди пожилого населения: низкая толерантность к стрессам, депрессивные состояния, нарушения обмена веществ, необходимость постоянного приема лекарств; бытовая неустроенность, низкий уровень доходов являются причинами неполноценного питания.

Важным этиологическим фактором является заселение слизистой оболочки желудка микроорганизмом Helicobacfer pylori, вероятность инфицирования которым увеличивается с возрастом.

В настоящее время наиболее признанной является Сиднейская классификация гастритов (1990). В ней используется патогенетический принцип.

1-й тип А (аутоиммунный ХГ) – заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит образование аутоантител к клеткам, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор Кастла. Чаще процесс локализуется в теле желудка и дне или своде. Морфологически отмечается атрофия желудочных желез, а в секретном отношении – вплоть до ахилии. Этот тип сочетается с анемией Аддиссона-Бирмера (В₁₂ и фолиева-дефицитной анемией) и раком желудка.

2–1 тип В (хронический хеликобактерный гастрит) начинается в молодом возрасте с поверхностных изменений слизистой оболочки выходного отдела желудка, при этом типе гастрита могут появиться эрозии.

3-й тип (ХГ АВ) чаще встречается у пожилых многие годы страдающих гастритом В.

4-й тип С (токсико-химическая форма).

5-й тип. Другие типы гастритов:

• гранулематозный;

• эозинофильный;

• лимфоцитарный и другие типы гастритов (идиопатические).

По функциональному признаку выделяют:

• гастрит с нормальной или повышенной секрецией;

• с секреторной недостаточностью. У людей пожилого и старческого возраста ХГ, как правило, протекает со снижением секреторной функции.

По клиническим признакам указывают фазу обострения или ремиссии.

По стадии заболевания:

• компенсированный;

• субкомпенсированный;

• декомпенсированный.

Кроме того, выделяют особые формы: ригидный, эрозивный, болезнь Менетрие, полипозный, геморрагический гастрит. Следует отметить, что частота полипозного гастрита с возрастом увеличивается.

Клинические проявления

Основное проявления ХГ – это боль, связанная с приемом пищи, чаще «ранние» боли, после обильной или жареной пищи, обычно без иррадиации, боли при гастрите никогда не возникают в ночные часы.

Желудочная диспепсия у больных с ХГ проявляется снижением аппетита, металлическим или кислым вкусом во рту, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, ощущением тяжести в желудке.

Клиническая картина отличается менее выраженной симптоматикой, чем у молодых, часто гастрит протекает латентно. Отмечается вздутие живота, общая слабость, запоры, иногда сменяющиеся поносами. При этом возникновение заболевания (или обострение) пожилые люди часто связывают с изменением характера питания, употреблением каких-либо продуктов или лекарственных препаратов.

При атрофическом гастрите наблюдаются слабость, снижение массы тела, гипотония.

При объективном осмотре язык обложен белым налетом, сосочки сглажены. В эпигастрии при пальпации определяется диффузная болезненность.

Течение заболевания длительное, волнообразное, чаще больные в госпитализации не нуждаются.

Для диагностики и лечения имеют значение исследования:

• желудочной секреции;

• рентгеновский метод обследования;

• эзофагогастроскопия с прицельной биопсией и щеточным гистологическим исследованием;

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;

• общие анализы крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, определение в сыворотке крови белка;

• гистология и цитология;

• два теста на Helicobacfer pylori.

При работе с пожилыми и старыми пациентами медицинский работник всегда должен проявлять онкологическую настороженность.

К предраковым заболеваниям относятся:

1. Фундальный гастрит типа А со снижением секреторной функции.

2. Гастрит перестройки (кишечная метаплазия эпителия).

3. Атрофически-гиперпластический гастрит.

4. Гастрит при анемии Аддиссона-Бирмера.

5. Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит).

6. Полипозный гастрит.

Все больные с гастритами, относящимися к предраковым заболеваниям, подлежат ежегодной эндоскопии с биопсией.

Следует учитывать, что многие заболевания желудочно-кишечного тракта у больных пожилого возраста протекают одновременно с гастритом, в таких случаях необходимо решать, является ли ХГ основным заболеванием или сопутствует какому-либо другому патологическому процессу. При дифференциальной диагностике учитывают как характер клинических проявлений, так и течение заболевания.

Принципы лечения

1. Устранение этиологического фактора (восстановление нарушенного режима питания; при выявлении хеликобактера-эрадикация).

2. Создание условий щажения слизистой оболочки желудка. Назначение диеты №1а на 1–2 дня, затем стола №1, при уменьшении клинических проявлений – стол №5.

3. Улучшение трофики и регенерации слизистой оболочки желудка. Назначение витаминов группы В (мильгама).

4. Устранение патологических и рефлекторных влияний центрального и периферического характера на желудок.

5. Коррекция секреторных нарушений.

6. Санация очагов хронической инфекции.

Устранение этиологического фактора предусматривает исключение алиментарных погрешностей, восстановление нарушенного режима питания, активное лечение имеющихся сопутствующих заболеваний. При выявлении хеликобактера эффективна тройная терапия: де-нол + метронидазол + антибиотик (амоксициллин или аксациллин).

В соответствии с медицинскими стандартами при ХГ, ассоциированного с хеликобактером в лечебную программу включают одну из эрадикационных схем.

Применение антихеликобактерных средств, и прежде всего препаратов коллоидного висмута (денол, трибимол) в сочетании с приемом не разрушающихся в кислой среде антибиотиков (амокейциллин, кларитромицин, оксациллин), а также метронидазола или фуразолидона обеспечивает эрадикацию хеликобактера.

Для лечения хеликобактерного ХГ применяют схемы:

1) фалютидин (квамател) – 20 мг 2 раза в день или ранитидин – 150 мг 2 раза в день + де-нол – 240 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день. Продолжительность приема 7–10 дней.

2) омепразол (омез) – 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (клацид) – 250 мг 2 раза в день или амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол) – 500 мг 2 раза в день.

В зависимости от характера желудочной секреции:

1. С целью подавления двигательной и секреторной функции желудка используется селективный холинолитик (гастроцепин по 50 мг 2 раза в день) + спазмолитики (атропин, метацин, платифиллин), миотропные средства (но-шпа, папаверин, галидор).

2. При сочетании с рефлюкс – эзофагитом назначают омепразол и невсасывающиеся антациды (альмагель, маалокс, смекта, гастал). Пациентам старшей возрастной группы невсасывающиеся антациды необходимо назначать с осторожностью и короткими курсами, учитывая возможн6ость атрофического характера гастрита и снижение функциональной активности секреторного аппарата желудка.

3. При секреторной недостаточности назначают соляную кислоту, ацидин-пепсин, пепчидил. При хроническом атрофическом гастрите у пожилых может иметь место гипохромная железодефицитная анемия вследствие нарушения всасывания железа. В этих случаях рекомендуют препараты железа, предпочтительнее II валентного: сорбифер дурулес, ферро-градумет, феррум лек, ферроплекс.

4. Арозивный гастрит имеет сходство в клинике с язвенной болезнью желудка. Причиной эрозий может быть повышение агрессивных свойств желудочного сока, либо ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка.

В данном случае эффективны антисекреторные средства (ранитидин, фалютидин) или пленкообразующие и цитопротекторы (де-нол, вентер, вентрикол в течение дня 3 раза в день за 30 мин до еды, неразжевывая таблетку, сукральфат по 1 г 2 раза в день), на ночь омез или омепразол.

Основой комплексной терапии является диета. Пища должна быть механически, химически и термически щадящей. Прием пищи – не менее 4 раз в сутки. Больным с гастритом с повышенной секрецией назначают стол №1, исключают крепкий чай, кофе, спиртные напитки, газированную воду, наваристые супы, бульоны.

При гастрите с секреторной недостаточностью рекомендуется диета №2 (исключить жареное, жирное мясо, маринады, копчености).

Назначаются репаранты: метацил, солкосерил, гастрофарм. Гастрофарм особенно показан при сочетании ХГ с дисбактериозом.

При назначении диеты следует предусматривать антисклеротическую направленность и учитывать наличие сопутствующих заболеваний.

Так как у пожилых наблюдается склонность к запорам, показано назначение слабительных растительного происхождения: ревень, крушина, сенаде, кафиол, регулакс. Солевых слабительных лучше избегать.

Минеральная вода при гипосекреторном гастрите показана хлоридно-натриевая (Ессентуки 17, Арзни), принимают за 20–30 мин до еды 3 раза в день. При гастрите с гиперсекрецией назначают гидрокарбонатно-натриевые воды (Ессентуки 4, Боржоми, Джермук, Славяновская, Смирновская) в теплом виде за 1 час до еды или через 1,5–2 ч после еды.

Санаторно-курортное лечение можно проводить как на курортах местного значения, так и на питьевых курортах (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Трускавец). Лечение в санатории назначают через 6 месяцев после обострения.

Больные пожилого и старческого возраста, страдающие атрофическим гастритом, подлежат диспансерному наблюдению. Им ежегодно целесообразно проводить рентгенологическое исследование и эндоскопию с биопсией. Возраст не является противопоказанием к проведению биопсии.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки вследствие нарушения общих и местных механизмов нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы и трофики слизистой оболочки.

Из числа всех больных язвенной болезнью 10–25% составляют лица старше 60 лет, а из количества больных с локализацией язвы в желудке – даже 50%.

Язвенные поражения у лиц старческого возраста принято разделять на: а) язвенную болезнь, возникшую в молодом возрасте и длительно существующую («старая» язвенная болезнь), б) язвенную болезнь, развившуюся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь), в) «старческие» язвы, являющиеся симптоматическими язвами при хронических заболеваниях сердечнососудистой системы, органов дыхания, длительном приеме таких лекарств, как сердечные гликозиды, нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды и др.

Этиология старой и поздней язвы одинакова и сводится к нарушению соотношения между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. У людей старшего возраста в большей степени имеет значение снижение защитных факторов (ухудшаются регенераторные возможности эпитемальных клеток, нарушается кровоснабжение, нарушается слизеобразование), изменяется слизистая оболочка желудка вследствие длительно существующего гастрита, который у больных старшего возраста с язвенной болезнью выявляется почти в 100% случаев. Сказывается влияние длительного курения, употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов. Имеет значение в возникновении язвенной болезни у пациентов старшего возраста нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки. Этиологическое значение имеет и наследственная предрасположенность.

Важным этиологическим фактором является заселение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки бактерией Helicobacfer pylori. Частота обнаружения хеликобактера при язвенной болезни желудка достигает 90–95%.

Характеристики

Список файлов ответов (шпаргалок)