ТСН 12-304-99 Мурманской области (524738), страница 4
Текст из файла (страница 4)
надзора _____________ _____________ _________________
должность М. П. подпись расшифровка подписи
органов экологического
надзора _____________ _____________ __________________
должность М. П. подпись расшифровка подписи
органов государственного пожарного
надзора _____________ _____________ __________________
должность М. П. подпись расшифровка подписи
органов государственного архитектурно-
строительного надзора ____________ _____________ __________________
должность М. П. подпись расшифровка подписи
генерального проектировщика _________ _____________ __________________
должность М. П. подпись расшифровка подписи
других заинтересованных
органов и организаций _____________ _____________ __________________
должность М. П. подпись расшифровка подписи
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
Зарегистрирован: УТВЕРЖДАЮ
___________________________________ _________________________________
орган архитектуры муниципального образования должность заказчика, инвестора
___________________________________ _________________________________
№ ___ “___” _________________ _____ г. М. П. ___________ ________________
подпись расшифровка подписи
М.П. ______________________________ “____” _________________________ г.
подпись, должность
АКТ
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию автомобильных дорог
от “____” __________________г. гор. ___________________________________.
ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ, назначенная ____________________________________
наименование органа, назначившего комиссию
приказом (постановлением, решением) от “____” _________________ г. № ________
в составе:
председателя ____________________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
и членов комиссии - представителей:
заказчика _______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
органа управления
дорожным хозяйством ______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
подрядчика _______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
проектировщика _______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
ГИБДД _______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
ГАСН _______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
Государственной транспортной
инспекции _______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
органа охраны окружающей
природной среды _______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
_________________________________________________________________________
кроме вышеупомянутых указываются все представители других организаций (учреждений),
_________________________________________________________________________
участвующие в качестве членов комиссии
УСТАНОВИЛА:
1. Заказчиком ______________________________________________________________
указать наименование
__________________________________________________________________________
предъявлена к приемке в эксплуатацию _______________________________________
указать наименование автомобильной дороги (участка),
__________________________________________________________________________
ее административное значение, вид строительства (новое или реконструкция) и место
__________________________________________________________________________
расположения (область, район и др.)
2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком _____________________
указать наименование
__________________________ выполнившим __________________________________
указать виды работ
и субподрядными организациями ____________________________________________
указать все организации и виды работ, выполненные
__________________________________________________________________________
каждой организацией; при числе организаций более трех перечень их указать в приложении
__________________________________________________________________________
к настоящему акту
2-я страница приложения 4
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком __________________________________________________________
указать наименование
выполнившим _____________________________________________________________
указать части или разделы документации
и субподрядными организациями _____________________________________________
указать все организации и выполненные ими части и
__________________________________________________________________________
разделы документации; при числе организаций более трех перечень их указать в приложении к
_________________________________________________________________________
настоящему акту
4. Проектно-сметная документация утверждена ________________________________
указать наименование
_________________________________________________________________________
органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную документацию
_________________________________________________________________________
по автомобильной дороге (участку)
“___” ___________________ _____ г. № ________
5. Государственная экспертиза проекта проведена ______________________________
указать наименование
__________________________________________________________________________
органа, проводившего экспертизу проектно-сметной документации
__________________________________________________________________________
по автомобильной дороге (участку)
“____” ______________ _____ г. № __________
6. Строительство проведено на основании _____________________________________
постановления, приказа
решения от “____” ____________________ _______ г. № ________
__________________________________________________________________________
указать наименование органа, вынесшего решение
7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
Начало работ ______________________________
месяц, год
Окончание работ ________________________________
месяц, год
8. Приемочной комиссии представлены: _______________________________________
документация согласно приложению 1 ТСН
__________________________________________________________________________
(очередь) имеет следующие основные показатели:
а) категория дороги _____________________________
б) протяженность дороги ___________________________ км
в) ширина земляного полотна ____________________________ м
г) ширина проезжей части ____________________________ м
д) ровность _____________________________
е) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений _____________________________
ж) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы)* _____________________________
и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб _____________________________
к) природоохранные мероприятия _____________________________
9. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в эксплуатацию приемочными комиссиями ___________________________________________________
указать наименование пусковых
__________________________________________________________________________________
комплексов, дату приемки
___________
* Примечание: конструктивные слои дорожной одежды с указанием толщины по проекту от ПК до ПК.
3-я страница приложения 4
10. Эксплуатационная организация и договорные условия ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11.Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации
всего ________________________________________________ тыс. руб.
в том числе:
строительно-монтажных работ _______________________________________ тыс. руб.
оборудования, инструмента и инвентаря _______________________________ тыс. руб.
12. Фактические затраты (для заказчика) _______________________________ тыс. руб.
Объект сдал Объект принял
Подрядчик ____________________________ Заказчик ____________________________
подпись подпись
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры, испытания:
___________________________________________________________________________
наименование видов замеров и испытаний
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленную к приемке ___________________________________________________
наименование автомобильной дороги, очереди
____________________________________________________ принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
Председатель комиссии М. П. ________________ ___________________
подпись фамилия, и., о.
Члены комиссии: М. П. _________________ ____________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _________________ ____________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _________________ ____________________
подпись фамилия, и., о.
М. П. _________________ ____________________
подпись фамилия, и., о.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
Зарегистрирован: УТВЕРЖДАЮ
___________________________________ ________________________________
орган архитектуры муниципального образования должность заказчика, инвестора
___________________________________ ________________________________
№ ___ “___” _________________ _____ г. М. П. __________ ______________
подпись расшифровка подписи
М.П. ______________________________ “____” ________________________ г.
подпись, должность
АКТ
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию мостового перехода (моста, путепровода)
от “____” __________________г. гор.___________________________________
ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ, назначенная ___________________________________
наименование органа, назначившего комиссию
приказом (постановлением, решением) от “____” ___________ ______ г. № ________
в составе:
председателя ______________________ ___________________________
фамилия, и., о. должность
и членов комиссии - представителей:
заказчика ______________________ ___________________________