Диссертация (1207369), страница 14
Текст из файла (страница 14)
(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда _______________________ <*>
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку
условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)
(наименование, ИНН) ________ <*>
8. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия ____________________________________________
__________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
__________________________
Приложение И
Форма 4
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
Расследование ________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)
происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
__________________________________________________________________
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),
наименование вышестоящего федерального органа
__________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
физического лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии, инициалы,
__________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
__________________________________________________________________
случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
_________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
__________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
__________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда
(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда ____________________________ <*>
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку
условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)
(наименование, ИНН) ________ <*>
4. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
__________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
__________________________________________________________________
расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________
(указать основную
и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
