Диссертация (1174321), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Hauw // Neurobiology of aging. – 2003. – Т. 24 – № 2. –С.213-219.312. Zhang, Y. Incidence and risk factors of cognitive impairment 3 months after firstever stroke: a cross-sectional study of 5 geographic areas of China / Y. Zhang, Z.Zhang, B. Yang, Y. Li, Q. Zhang, Q. Qu // Journal of Huazhong University of Scienceand Technology [Medical Sciences]. – 2012. – Т. 32 – № 6. – С.906-911.313. Zhao, Q. Diabetes is associated with worse executive function in both Eastern andWestern populations: Shanghai Aging Study and Mayo Clinic Study of Aging / Q.195Zhao, R.O. Roberts, D.
Ding, R. Cha, Q. Guo, H. Meng, T.J. Christianson // Journalof Alzheimer's Disease. – 2015. – Т. 47 – № 1. – С.167-176.314. Zhou, H. Study of the relationship between cigarette smoking, alcohol drinking andcognitive impairment among elderly people in China / H. Zhou, J.
Deng, J. Li, Y.Wang, M.Zhang, H. He // Age and ageing. – 2003. – Т. 32 – № 2. – С.205-210.196ПРИЛОЖЕНИЕ АКлинический примерБольной А., 69 лет.Имеет высшее образование. С 55 лет на пенсии, но продолжает работатьначальником в строительной фирме. Проживает в семье. Женат. Инвалидности нет.Наличие отягощенной сосудистой наследственности отрицает. Курит втечение 35 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Длительное время страдаетартериальной гипертензией с максимальными цифрами АД до 160/100 мм рт.ст.Адаптирован к 130/980 мм рт.ст.
В анамнезе ИБС, мочекаменная болезнь,хронический простатит, оперированная киста левой почки в 2014 г., ХБП С3а.Анамнез заболевания.Острое развитие настоящего заболевания утром после пробуждения в 08.00,когда отметил слабость в правой руке. В виду сохранения симптоматики вызвалбригаду скорой медицинской помощи в 13.00.
С диагнозом ОНМК был доставленв ГКБ № 1 ОРИТ № 10.Поcле стабилизации состояния переведен в 12неврологическое отделение.Жалобы: на слабость в правой руке, эпизоды повышенного АД.Объективный статус.Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски,умеренной влажности. Повышенного питания. Дыхание в легких везикулярное,хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 в минуту, АД130/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.Стул, мочеиспускание самостоятельные.Неврологический статус.Всознании,контактен,ориентирован,бодрствует.Менингеальныхсимптомов нет. Общемозговую симптоматику отрицает. Глазные щели D=S.Гемианопсия не выявлена. Зрачки OD=OS. Недостаточность конвергенции, большесправа.
Установки, пареза взора нет. Синдром Горнера слева. Нистагма нет.197Сглаженность правой носогубной складки. Дизартрии, дисфонии, дисфагии нет.Глоточные рефлексы сохранены, равные. Язык без четкой девиации.В пробе Барре правосторонний гемипарез до 4 баллов, больше в руке вдистальномсегменте.Мышечныйтонусбеззначительнойасимметрии.Сухожильные и периостальные рефлексы живые, D>S. Симптом Бабинскогосправа.
Чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет хужесправа. Речевой статус пациента соответствует бытовой норме. Тазовые функцииконтролирует.Данные инструментальных исследований.ЭКГРитм синусовый. Частота сокращений 62 в минуту. Изменения миокардапереднебоковой стенки, верхушки левого желудочка.УЗДГ в дуплексном режиме эктракраниальных сосудовАтеросклерозвнечерепныхотделовбрахиоцефальныхартерийсостенозированием: - области каротидных бифуркаций: справа до 40%, слева до 50%;- устья и проксимального отдела правой внутренней сонной артерии до 65-70%; устья и проксимального отдела левой внутренней сонной артерии до 50%.КТ-головного мозга. КТ-картина ОНМК по ишемическому типу в бассейнеСМА слева.
КТ-признаки энцефалопатии. Общая атрофическая гидроцефалия.МРТ головного мозга.На серии FLAIR, DWI, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозгаполучены изображения суб- и супратенториальных структур. В веществе мозгабольших полушарий, перивентрикулярно, субкортикально, в области базальныхядер, определяются очаги глиоза 2-10 мм.
Перивентрикулярно определяются зонылейкоареоза. На этом фоне слева в надкраевой и постцентральных извилинахопределяется зона ишемии размерами 40х25мм. Срединные структуры несмещены.Желудочкиобычнойформы,расширены.Субарахноидальныепространства расширены в передних отделах больших полушарий мозга.Дифференциация серого и белого вещества сохранена. МР сигнал от подкорковыхядер не изменен. Селлярная область без патологических изменений. Размеры198гипофиза в пределах нормы. Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы.Мосто-мозжечковые углы без особенностей. Кранио-вертебральный переход неизменен. Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны.Содержимое глазниц без особенностей. Заключение: МРТ-картина зоны ишемии(ОНМК по ишемическому типу) в бассейне кровоснабжения конечных ветвей СМАслева.
Очаговые изменения в веществе мозга больших полушарий сосудистогогенеза. Признаки смешанной атрофической гидроцефалии.Оценка тяжести инсульта.Шкала NIHSS - 3 балла (неврологические нарушения легкой степени). ШкалаБартель – 80 баллов (умеренная зависимость).Нейропсихологическое обследование.1. MoCA тестПолученные данные по шкале MoCA отображены в таблице A.1. По даннымшкалы MoCA у больного имеются нарушения исполнительных навыков (РисунокА.1) и зрительно-пространственного гнозиса (Рисунок А.2; Рисунок А.3).Рисунок А.1. Результат теста, оценивающего регуляторные функции199Рисунок А.2.
Результат теста, оценивающего зрительно-пространственныефункцииРисунок А.3. Результат теста рисования часов («десять минут двенадцатого»)Интерпретация. Целостность часов не утрачена, несмотря на то что пациентне смог четко изобразить круг (правосторонний гемипарез до 4 баллов). Стрелкиуказывают неправильное время.
Числа неправильно расположены на циферблате,хотя имеют верную последовательность. Оценка – 5 баллов.В рамках шкалы MoCA проводился тест 5 слов с оценкой непосредственногои отсроченного восприятия и воспроизведения: сразу больной смог воспроизвести4 слова (лицо, бархат, церковь, фиалка). После интерферирующих заданий пациентсразу смог вспомнить одно слово, которое не мог воспроизвести изначально(красный).
3 слова (лицо, бархат, церковь) больной воспроизвел только послеподсказок с множественным выбором, 1 (фиалка) – вспомнить не смог.200Таблица А.1. Результаты тестирования по шкале MoCAФункцияПолученные баллыНормаЗрительноконструктивные/исполнительныенавыкиНазывание1533Внимание77Речь12Абстракция22Отсроченное воспроизведение15Ориентация66Общий балл2030Общий балл, полученный по шкале соотвествует УКР.2. Тест копирования часов.Больному предложено скопировать циферблат часов, на котором стрелкипоказывали восемь часов (Рисунок A.4).Рисунок А.4.
Результат теста копирования часовИнтерпретация. Целостность циферблата сохранена. Стрелки представленыодной линией, которая показывает верное время. Расстояние между числами нациферблате неодинаковое. Оценка – 5 баллов.2013. Тест на фонетическую речевую активность (проведенный в рамках шкалыMoCA) – за 1 мин больной назвал 6 слов на букву «Л», что свидетельствует оснижении количества фонетически опосредуемых ассоциаций.4. Тест на семантическую речевую активность – за 1 минуту больной назвал15 слов, обозначающих разных животных.
Данный результат соответствует норме.5. FAB.Полученные данные по шкале FAB представлены в таблице А.2.У пациента отмечаются нарушения динамического праксиса и снижениебеглости речи. Результат по шкале FAB соответствует умеренной лобнойдисфункции.Таблица А.2. Результаты обследования пациента по шкале FABФункцияБаллыОбобщение (концептуализация)3Беглость речи2Динамический праксис1Простая реакция выбора3Усложненная реакция выбора3Исследование хватательных рефлексов3Оценка15Оценка наличия предшествующего инсульту когнитивного снижения спомощью опросника IQCODE.Результаты данного опросника представлены в таблице А.3.Со слов родственников больной стал иногда забывать события, которыепроизошли с ним недавно.
Часто забывает, куда положил вещи. Полученныйрезультат по опроснику IQCODE соответствует легкому снижению когнитивных иисполнительных функций в течение последних 10 лет.Оценка эмоциональных нарушений. Шкала Гамильтона – 2 балла (норма).202Таблица А.3. Результаты оценки по шкале IQCODE№1234567891011ВопросПациент сразу узнает лица близких,знакомых, быстро вспоминает их именаПомнит события, которые произошли недавноМожет вспомнить разговор несколько днейспустяПомнит свой адрес и номер телефонаПомнит, какой сегодня день, число, месяцПомнит, где обычно хранит вещиМожет вспомнить, куда положил вещиЗнает, как общаться с бытовыми приборамиМожет понять, как пользоваться новымибытовыми приборамиПонимает и запоминает новые факты12345Может рассказать ход событий впросмотренном фильме, сюжет прочитаннойкниги12Может самостоятельно принимать решения вповседневных вопросах13Может самостоятельно совершать покупки ирационально расходовать деньги14Справляется с финансовыми задачами(рассчитать сдачу в магазине, получитьпенсию)15Справляется с повседневными расчетами(помнит, сколько продуктов купить), помнит,когда последний раз приходили знакомые ипр.16Понимает, что происходит, и может адекватнооценить обстановкуЗначительно лучше – 1; немного лучше – 2; без изменений – 3; немного хуже – 4; заметнохуже – 5.Подсчет результатов:Сумму всех полученных ответов разделите на количество вопросов:Сумма всех ответов50————————————————— = 3,12Количество вопросов (16)Интерпретация результатов:3,01–3,50 – легкое снижение когнитивных и исполнительных функций в течение последних10 лет203Оценка приверженности к терапии (ретроспективный анализ).Пациенту рекомендован постоянный прием лекарственной терапии поповоду сопутствующих заболеваний.ПоданнымопросникаМориски-Гринаполученныйрезультатсвидетельствует о том, что пациент не привержен к лекарственной терапии(Таблица А.4)Таблица А.4.
Результаты опроса по шкале Мориски-Грина№1234ВопросВы когда-нибудь забывали принять препараты?Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приемаЛС?Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себяхорошо?ДаНетЕсли Вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, непропускаете ли Вы следующий прием?Результат:2 балла – пациент не привержен к лекарственной терапии.Обоснование клинического диагноза.Диагноз поставлен на основании жалоб больного на слабость в правой руке,эпизодов повышенного АД, данных анамнеза (АГ, ИБС), неврологическогообследования (сглаженность правой носогубной складки, правостороннийгемипарез до 4 баллов, больше в руке в дистальном сегменте, сухожильные ипериостальные рефлексы живые D>S, симптом Бабинского справа).Диагноз подтверждён результатами дополнительных методов исследования:ЭКГ (изменения миокарда переднебоковой стенки, верхушки левого желудочка),УЗДГ (выраженные атеросклеротические изменения БЦА), КТ (ОНМК поишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии слева); МРТ (зонаишемии в бассейне кровоснабжения конечных ветвей средней мозговой артериислева; очаговые изменения в веществе мозга больших полушарий сосудистогогенеза; признаки смешанной атрофической гидроцефалии).204Клинический диагноз.Основной: ОНМК по ишемическому типу в системе левой внутреннейсонной артерии, атеротромботический вариант.Фоновый: АГ III ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
