Диссертация (1174188), страница 8
Текст из файла (страница 8)
У доношенных детей сгенерализованной цитомегаловирусной и герпетической инфекцией сниженаэкспрессия TLR2 и TLR6 на моноцитах и, как следствие, содержание IFNα, IFNγ,IL-12всывороткекрови[16,17].Углубоконедоношенныхдетей,инфицированных цитомегаловирусом, по сравнению с новорожденными сходногогестационного возраста без признаков инфекции, снижено абсолютное количествоCD3+,CD8+,CD19+,CD25+лимфоцитов,содержаниеIgG,повышениммунорегуляторный индекс (ИРИ) [35].Активация иммунных клеток пуповинной и периферической кровивзрослых приводит к повышению синтеза и секреции цитокинов.
Согласнопредставлениям Bone R.C. о системном воспалительном ответе и цитокиновойконцепциипатогенезавоспалительнойреакциисепсиса,привосновеинфекциипрогрессированиянаходитсясистемнойнесбалансированностьвоспалительного и противовоспалительного ответов [52].На секреторный потенциал неонатальных лимфоцитов во многом влияютусловия активации, определяемые микроокружением [103,104,159]. По сравнениюс взрослыми донорами у новорожденных способность моноцитов, NK клеток и Тлимфоцитов синтезировать цитокины в ответ на бактериальные стимулы сниженаи зависит от гестационного возраста ребенка [128,149]. В работе Segura-CervantesE.
[135] показано, что значимое повышение содержания провоспалительныхцитокинов IFNγ, TNFα, IL-6 в сыворотке крови при выраженных клиническихпроявлениях сепсиса отмечается только у недоношенных новорожденных болеестаршего гестационного возраста (>32 недель гестации). Также у детей из даннойгруппы в острую фазу заболевания отмечено более высокое содержаниепровоспалительных цитокинов и IL-10 по сравнению с новорожденными, чейгестационный возраст был менее 32 недель. Напротив, при сепсисе у39глубоконедоношенных детей, который чаще обусловлен Гр+ микроорганизмами,повышен уровень противовоспалительного IL-4 на фоне незначительногоизменения продукции IFNγ, TNFα и IL-6. При активации мононуклеаровинактивированными клетками GBS соотношение лимфоцитов и моноцитов,секретирующих IL-12 к мононуклеарам, секретирующим IL-10, ниже унедоношенных новорожденных по сравнению с детьми, родившимися в срок, ивзрослыми донорами [60,135].
По сравнению со здоровыми доношенныминоворожденными,герпетическойудетейсинфекциейгенерализованнойповышеноцитомегаловируснойсодержаниехемокиновиипротивовоспалительного IL-4 в сыворотке крови [16,17]. У недоношенных детей сврожденнойвируснойинфекциейотмеченозначительноепреобладаниепровоспалительного цитокина IL-1b над противовоспалительным IL-10, у детей смалой массой тела содержание IL-1b ниже, чем у детей с массой тела прирождении 2500 г и более [40].В диагностике врожденного сепсиса важную роль играет IL-6: повышениесодержания данного цитокина в сыворотке крови отмечается до клиническихпроявлений.ПосколькуIL-6обладаеткороткимпериодомполураспада,динамическое наблюдение за его содержанием в крови позволяет судить отечении системного воспаления [78].Наряду с IL-6, хемокин IL-8 также является чувствительным маркеромнеонатального сепсиса: его содержание в сыворотке крови повышается в течение1-3 часов после инфицирования, период полураспада составляет около 4 часов.Содержание других хемокинов (IP-10, MCP-1, RANTES) в крови новорожденныхс инфекционно-воспалительными заболеваниями отличается от соответствующихпоказателей у здоровых детей, однако данные противоречивы.
Более низкая посравнениюсвзрослымиспособностьнеонатальныхиммунныхклетоксекретировать противовоспалительные цитокины обусловливает повышенныйриск развития у детей выраженного повреждающего воспалительного ответа [88].Развитиесистемноговоспаленияявляетсяключевымпроцессомпригенерализованных инфекционно-воспалительных заболеваниях, однако данных о40соотношении провоспалительных и противовоспалительных цитокинов приврожденной пневмонии у недоношенных детей недостаточно.Одной из главных причин неонатальной и младенческой смертностиявляется врожденная пневмония.
По данным Росстата, в 2014 году врожденнаяпневмония была основной причиной смерти в 0,35% случаев мертворождения и в8,34% случаев смерти новорожденных в первые 6 дней жизни [43]. В этиологиипневмонии при трансплацентарном пути заражения ключевую роль играетграмположительная флора, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции [3].Предрасполагающимифакторамиврожденнойпневмонииявляютсянедоношенность, низкая масса тела при рождении, преждевременный разрывплодныхоболочек,хориоамнионит.Специфичныеклиническиепризнакиврожденной пневмонии отсутствуют, диагностика в клинической практикеосуществляется на основании комплекса симптомов, включающих перинатальныефакторы риска, наличие дыхательных нарушений, результаты рентгенографииоргановгруднойполостиилабораторныхтестов[127].Очаговыеиинфильтративные тени на рентгенограмме органов грудной клетки являютсяабсолютными признаками врожденной пневмонии.
Усиление бронхо-сосудистогорисунка – косвенный признак врожденной пневмонии и может служитьоснованием для постановки данного диагноза в сочетании с другими клиниколабораторными маркерами инфекции [11]. Несмотря на интенсивное изучениеиммунных нарушений у детей с врожденными инфекционными заболеваниями,наиболееисследованнымиявляютсяособенностииммунногоответауноворожденных при генерализованных инфекциях вирусной и бактериальнойэтиологии, при этом имеются лишь единичные работы о состоянии врожденногои адаптивного иммунитета у недоношенных детей с врожденной пневмонией.Так, Нестеровой И.В.
[24] показано, что при тяжелом течении врожденнойпневмонии у глубоконедоношенных детей отмечается существенное повышениесодержанияCD64+CD16+CD32+CD11b+популяциимоноцитов изначимоеусиление экспрессии CD16, CD32 и CD11b рецепторов на них. Свитич О.А. сколлегами [33] отмечают наличие ассоциации полиморфных аллелей в генах IL-4110 и TNFα с наличием врожденной пневмонии у детей. При исследованиипостнатальной адаптации новорожденных с врожденной пневмонией былавыявлена несбалансированность иммунных механизмов, заключающаяся вснижении нейтрофильных воспалительных реакций и низком уровне IL-8 всыворотке крови при рождении [2].Однимизсимптомовврожденнойпневмонииявляетсяналичиедыхательных нарушений у ребенка, однако у недоношенных новорожденных враннем неонатальном периоде могут отмечаться дыхательные расстройстванеинфекционного генеза: транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) иреспираторный дистресс-синдром (РДС).
В основе ТТН лежит задержкаосвобождения альвеол от внутриутробной легочной жидкости, у детей,родившихся путем операции кесарева сечения, частота ТТН доходит до 20-25%,что связывают с отсутствием у таких новорожденных катехоламинового всплескав ответ на родовой стресс. ТТН не требует медикаментозной коррекции, и приотсутствии инфекционных осложнений его признаки нивелируются к концупервых, реже ко 2-3 суткам жизни ребенка.
Респираторный дистресс-синдром –неинфекционный патологический процесс в легких, развивающийся у детей впервые часы жизни с проявлением острой дыхательной недостаточности.Развитие РДС обусловлено первичной недостаточностью сурфактантной системы,что в большей степени характерно для недоношенных детей, поскольку активноеформирование дистальных отделов легких у плода начинается только с 22-24недели гестации, а первые альвеолы появляются лишь на 28-й – 30-й неделе.Сурфактант – поверхностно-активное вещество, синтезируемое альвеолоцитами,функциями которого являются препятствие спадению альвеол на выдохе,регуляция микроциркуляции в легких и проницаемости альвеол, защита эпителиялегких от повреждений, бактерицидная функция, стимуляция макрофагальнойсистемы легких.
На фоне низкого уровня IgG, сниженной экспрессии HLA-DR намоноцитах и CD95 на моноцитах и Т-лимфоцитах, а также усиленной экспрессииAnnexin V+ на лимфоцитах и моноцитах периферической крови отмечаетсявысокийрискразвитияинфекционныхосложненийудоношенных42новорожденных с дыхательными нарушениями [7]. Поскольку в основеврожденной пневмонии и дыхательных нарушений неинфекционного генезалежат различные причины, а клинические признаки при этом сходны, необходимодифференцировать данные состояния как можно раньше для определениядальнейшей тактики ведения пациентов.Развитие иммунной системы является генетически детерминированным, имногочисленныепренатальныепринципиальноизменитьиинтранатальныеонтогенетическийфакторыпроцесснемогутстановленияиммунокомпетентности у детей, однако контакт незрелой иммунной системыплода с возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний неизбежноведет к изменениям в становлении иммунной системы как в процессеэмбриогенеза, так и в постнатальном периоде.
Несмотря на интенсивное изучениеиммунных нарушений у детей с врожденными инфекционными заболеваниями,наиболееисследованныминоворожденныхприявляютсяособенностигенерализованныхиммунногоответауинфекционно-воспалительныхзаболеваниях, в то время как данных о состоянии врожденного и адаптивногозвеньев иммунной системы недоношенных детей с врожденной пневмониейнедостаточно. В то же время, поиск ранних маркеров дифференциальнойдиагностики дыхательных нарушений инфекционного и неинфекционного генезау недоношенных новорожденных, основанный на изучении фенотипических ифункциональных особенностей иммунных клеток, необходим для подбораоптимальных методов терапии.
Кроме того, остается малоизученным вопрос оразличияхвдинамикепостнатальногоразвитияиммуннойсистемынедоношенных детей, происходящего на фоне течения врожденной пневмонии.Таким образом, на сегодняшний день остается много нерешенных идискутабельных вопросов, касающихся особенностей врожденного и адаптивногоиммунитета у новорожденных в зависимости от гестационного возраста и теченияинфекционно-воспалительных заболеваний:1. зависит ли экспрессия поверхностных рецепторов и функциональнаяактивность фагоцитов от гестационного возраста новорожденных;432.
отражается ли преждевременное рождение ребенка на субпопуляционномсоставе лимфоцитов пуповинной крови;3. влияет ли гестационный возраст на содержание цитокинов в плазме кровидетей при рождении;4. какие особенности врожденного и адаптивного иммунитета характерны длянедоношенных детей с внутриутробной пневмонией;5. какие изменения в иммунной системе недоношенных новорожденныхпроисходят в раннем неонатальном периоде в зависимости от наличия илиотсутствия у них врожденного инфекционного заболевания.В связи с вышеизложенным, исследование особенностей клеточного игуморального звеньев врожденного и адаптивного иммунитета у здоровыхдоношенных новорожденных и недоношенных детей без признаков инфекции и сврожденной пневмонией является актуальной задачей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
