Диссертация (1173328), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При небольшой временной экспозиции антигенного воздействия наорганизм женщины иммунологическая перестройка часто оказываетсянедостаточной.Наблюдения показывают, что риск развития преэклампсии имеетсяпрактически у каждой беременной, однако особого внимания со стороныврачаакушера-гинекологатребуютпациенткисэкстрагенитальнойпатологией, у которых частота ее развития увеличивается более чем в двараза по сравнению с общепопуляционной [14, 43].
Хроническая артериальнаягипертензия, как одно из наиболее изученных коморбидных заболеваний,встречается примерно у 25% беременных с преэклампсией [153]. По даннымзарубежных исследователей, повышение диастолического артериальногодавления выше 80 мм рт. ст. в первом триместре в 1,4 раза повышает рискразвития преэклампсии, а наличие диагностированной ХАГ увеличивает егов 10 раз [116, 154]. Нужно отметить, что в данном случае нарушенияплацентации, играющие ведущую роль в генезе ПЭ, менее выражены, чем вобщей популяции. Это подтверждается тем, что нормотоничные женщины,реализовавшие ПЭ, при обследовании в 11-13 недель беременности чащеимеют высокие показатели пульсационного индекса в маточных артерияхпри допплерометрическом исследовании и более низкие показатели PlGF иPAPP-A [141].Эпидемиологические исследования демонстрируют также увеличениевероятности возникновения гестационных гипертензивных состояний прихронических заболеваниях почек [53, 163, 165].
Доказано, что уровенькреатинина напрямую коррелирует с риском развития преэклампсии: припоказателях на прегравидарном этапе менее 125 мкмоль/л ПЭ возникала у20% пациенток, а при уровне более 180 мкмоль/л - в 60% наблюдений [166].Наряду с хроническими экстрагенитальными заболеваниями в числеважнейших факторов риска развития акушерской патологии в современныхусловиях необходимо назвать метаболический синдром и ожирение.Доказано, что у пациенток с эндокринно-обменными нарушениями гораздо20чащевстречаютсясептическиеигестационныйсахарныйтромбоэмболическиедиабет(ГСД),осложнения,гнойно-гипертензивныерасстройства, включая преэклампсию [27].
Это объясняется тем, чтоожирение ассоциировано с атерогенной дислипидемией, резистентностью кинсулину, гиперинсулинемией, высоким уровнем воспалительных цитокинови повышением индекса тромбогенности, являющихся ключевыми звеньямипатогенеза перечисленных выше состояний [156].
По результатам рядаисследований прегравидарный индекс массы тела выше 30 кг/м2 увеличиваетриск развития преэклампсии в 2-3 раза, что, вероятно, связано с влияниемтаких гормонов жировой ткани, как лептин, адипонектин, резистин инекоторые другиеувеличивших[17, 157, 158]. Среди повторнородящих женщин,свой вес в интергенетическом интервале всего на 2 кг/м2выявлено увеличение риска преэклампсии и ее осложнений, включая HELLPсиндром, в 1,76 раза, на 4 кг/м2 – в 3,19 раза, тогда как его уменьшение на 2 иболеекг/м2ассоциированососнижениеманалогичногориска(относительный риск 0,41) [118].
Свой существенный вклад в формированиенарушений углеводно-жирового обмена вносит и чрезмерное гестационноеувеличение массы тела, особенно у пациенток, страдавших прегравидарныможирением [14]. Следует отметить, что недостаточный набор веса прибеременности,наоборот,являетсясерьезнымфактором,противодействующим формированию гипертензивных расстройств в периодгестации, особенно при коморбидных состояниях [128]. В то же время,некоторые исследователи не находят зависимости между увеличением весапри беременности и гестационными формами артериальной гипертензии,полагая, что основную роль в их развитии играет высокий прегравидарныйиндекс массы тела [188].Еще одним фактором риска преэклампсии и гестационной гипертензииявляется сахарный диабет, темпы ежегодного прироста заболеваемостикоторым в современном обществе приобрели масштабы эпидемии. Поданным ВОЗ, более 50% пациентов с данным заболеванием — это женщины21репродуктивного возраста, у половины из которых СД имеет скрытоетечение [9, 57, 138, 206].
Частота преэклампсии у беременных спрегравидарными типами сахарного диабета колеблется в широких пределахи составляет, по данным различных авторов, от 9 до 66 %. Столь широкийдиапазон может быть обусловлен наличием или отсутствием сосудистыхосложнений, длительностью течения заболевания, уровнем гликированногогемоглобина и микроальбуминурии [171, 172]. Наряду с манифестнымиформами диабета в последние годы все более актуальным становитсяпроблема гестационного сахарного диабета, частота которого варьирует вобщей популяции разных стран от 1 до 14 % и выше. Резистентность кинсулину, как одному из факторов эндотелиальной дисфункции прибеременности, обусловливает трехкратное увеличение риска преэклампсиипри ГСД [2, 54, 173].Все больше внимания сегодня в генезе преэклампсии уделяетсянаследственным и приобретенным тромбофилиям, которые выявляютсяпримерно у 80% пациенток с тяжелыми формами данного заболевания.Циркулирующие антифосфолипидные антитела наряду с гомоцистеином ипродуктами его метаболизма оказывают повреждающее действие наэндотелий сосудов, изменяя баланс про- и антиангиогенных факторов, что всвою очередь ведет к тромбозу маточно-плацентарных сосудов и нарушениюпроцессов имплантации [34, 70, 159].Помимо соматического анамнеза в прогнозировании осложненийнастоящей гестации имеет значение тщательный сбор репродуктивногоанамнеза пациентки, особенно наличие преэклампсии в предыдущихбеременностях.
Вероятность ее повторного возникновения в настоящейбеременности возрастает до 65 % [161]. Кроме того, проведенныеисследования показали высокую частоту встречаемости гинекологическойпатологии у беременных, реализовавших в дальнейшем преэклампсию.Нарушение менструальной функции, бесплодие, привычное невынашиваниебеременностичащевсегосвязанысэндокринныминарушениями,22аутоиммунной патологией и генетическими аномалиями у родителей,которые в свою очередь являются факторами риска развития преэклампсии[4, 68].Такимобразом,биологические,анамнестическиемедицинские),факторырискаэкстрагенитальные(социально-заболеванияикоморбидные состояния являются важными предрасполагающими факторамиразвития преэклампсии, однако их изолированная оценка не позволяет точносформировать целевую группу риска и провести персонализированнуюпрофилактику, так как критерии являются достаточно размытыми ивстречаются у большой когорты вступающих в беременность.
В связи с этимсуществует потребность в формировании комплексной прогностическойоценки с привлечением более тонких лабораторных и инструментальныхмаркеров высокого риска преэклампсии.1.4.Преэклампсия. Современный взгляд на этиопатогенезПри физиологически протекающей беременности в процессе инвазиитрофобласта и формирования плаценты происходит ремоделированиеспиральных артерий, которые утрачивают гладкомышечные элементы, чтообеспечиваетнизкоепериферическоесопротивлениевматочно-плацентарном кровотоке.
В норме сосудистые изменения, индуцированныетрофобластом,радиальныхпростираютсяартерийвоотмежворсинчатоговнутреннейтретипространствамиометрия[30,до38].Неполноценная, поверхностная инвазия трофобласта, возникающая врезультате воздействия генетических и иммунных факторов, ведет к тому,что часть спиральных артерий не претерпевает деструкции гладкоймускулатуры, а соответственно, продолжает реагировать на вазоактивныеагенты,циркулирующиевматеринскомкровотоке(ангиотензинII,адреналин, норадреналин). Нарушение механизмов адаптации, в частностинеполнаяэндоваскулярнаятрансформация,гипоперфузияплаценты,23вызывают развитие плацентарной недостаточности и продукцию факторов,определяющих повреждение эндотелия и вазоконстрикцию [22, 36, 37, 141,179].
При формировании такого патогенетического механизма манифестацияпреэклампсии происходит достаточно рано, до 34 недель беременности, атечение заболевания нередко является агрессивным и резистентным кпроводимой терапии [43, 100].В патогенезе же поздней преэклампсии, вероятно, наибольшеезначение имеет «материнский вклад», в котором существенную роль играюткак прегравидарные, так и гестационные метаболические нарушения,ведущие к вторичным нарушениям материнского микроциркуляторногорусла.
Избыточный вес или его чрезмерный прирост во время беременности,негативно влияя на углеводно-жировой обмен, могут вызывать оксидативныйстресс, усиливать эндотелиальную дисфункцию, что в свою очередьприводит к преэклампсии [45, 46, 47].В 2018 г.
были опубликованы результаты большого многоцентровогоисследования, продемонстрировавшие отличные патогенетические пути приразных фенотипах ПЭ. Проведенный анализ материнской крови указывает наизбыток иммунных белков, а также на изменения в ренин-ангиотензинальдостероновой системе и коагуляционных каскадах при ранней и позднейПЭ.
Показано, что гиперметилирование ДНК определенной части геновприводит к ослаблению инвазии трофобласта и делает его болеечувствительным к ишемии, приводя к ранней преэклампсии. Кроме того, invitro в крови пациенток с ранней преэклампсией была выявлена дисрегуляциягена экспрессии трофобласта, при этом были выделены материнские иплацентарныепутиболезни,взаимодействиекоторыхопределяетклиническую картину преэклампсии. Авторы полагают, что активацияматеринской составляющей существует при всех фенотипах ПЭ до развитияплацентарной дисфункции, которая формируется уже на фоне материнскихнарушений. Эта смена парадигм, согласующаяся с данными многочисленныхэпидемиологических исследований, отводит центральную роль в патогенезе24ПЭ неблагоприятному преморбидному фону матери или иммуннымнарушениям при формировании системы мать-плацента-плод.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
