Автореферат (1173294), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По нашим16данным сухожильная гипорефлексия является симптомом, более характерным дляпаранеопластическогомиастеническогосиндрома,какивегетативныерасстройства, которые вообще встретились только в основной группе. При этомнарушения функции дыхания возникали исключительно у пациентов смиастенией гравис (таблица 2).Таблица 2 - Клиническая характеристика пациентов с паранеопластическиммиастеническим синдромом и миастенией грависСимптомПтозОсновная группаn=1212Контрольная группаn=128Диплопия88812Снижение сухожильныхрефлексов62Проксимальная слабость68Вегетативные проявления80Дыхательные нарушения08Продолжение таблицы 2Бульбарный синдромВгруппепациентовспаранеопластическимииидиопатическимидерматомиозитами с одинаковой частотой встречались миалгии высокойинтенсивности (60%), проксимальная слабость (100%) и гипорефлексия (40%). Упациентов с паранеопластическим поражением превалировали бульбарныенарушения(6из10),приэтомсредибольныхсидиопатическимидерматомиозитами зафиксирован только один подобный случай.
В 4 случаях из10 в контрольной группе отмечены нарушения чувствительности, обусловленныесенсомоторной полинейропатией вторичной по отношению к дерматомиозиту,подтвержденной по данным стимуляционной ЭНМГ, и в 4 случаях субфебрильная лихорадка, при этом в основной группе подобные симптомы невстречались (таблица 3).17Таблица 3 - Клиническая характеристика пациентов с дерматомиозитомСимптомОсновная группаn=106Контрольная группаn=106Проксимальная слабость1010Гипорефлексия44Нарушение поверхностнойчувствительности04Бульбарные расстройства62Субфебрилитет04Кожная сыпьНарушение дыхания6486Боли в мышцах > 6 балловпо ВАШПо итогам обследования пациентов основной группы выявлен рядпоказателей, превышающих референсные значения в абсолютном большинствеслучаев: СОЭ, уровень высокочувствительного белка острой фазы CРБ-2, РФМКи Д-димера в сыворотке крови.
При этом ни у кого из больных не выявленотромбозов, признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистогосвертывания и септического воспалительного процесса.Основываясь на полученных данных, выполнен статистический анализсоответствующих показателей в основной и контрольной группах, в ходекоторого проведена оценка «нормальности» распределения всех исследуемыхпараметров. Для этого использован критерий Колмогорова-Смирнова, значениекоторого во всех случай составило менее 0,895 (таблица 4).Таблица 4 - Оценка нормальности распределения параметров в основной иконтрольной группах (p < 0,05)Основная группаСтатистическиезначенияCРБ-2, СОЭ,мг/лмм/часД-димер,нг/мл0,28РФМК,мг/100мл0,200,240,14Средние значения(со стандартнымотклонением)1406,32+1517,246,93+3,707,08+6,78Средние значения(со стандартнойошибкой средней)1406,32+303,456,93+0,747,08+1,36K-S критерийД-димер,нг/млКонтрольная группаCРБ-2,мг/л0,18РФМК,мг/100мл0,290,28СОЭ,мм/час0,1225,24+12,70493,52+299,234,77+3,823,84+4,2918,88+8,4425,24+2,54493,52+59,854,77+0,763,84+0,8618,88+1,6918При статистической обработке при помощи непараметрического критерияПирсона (хи-квадрат) лабораторных показателей от основной и контрольнойгрупп«нормальность»распределенияисследуемыхпараметровтакжеподтверждена (таблица 5).Таблица 5 - Оценка нормальности распределения параметров в основной иконтрольной группах при помощи критерия Пирсона (p < 0,05)СтатистическиезначенияЗначение критерияПирсонаДостоверностьразличия, pОсновная группаn=50Д-димер, РФМК, CРБ-2,нг/млмг/102ммг/лл35,1126,3594,090,000,000010,00СОЭ,мм/час13,710,0083Контрольная группаn=50Д-димер, РФМК, CРБ-2,нг/млмг/100мг/лмл9,7660,0222,540,0450,000,00005СОЭ,мм/час11,970,02Результат обработки данных дает основание для гипотезы об однородностивыборок, несмотря на синдромологические различия составляющего их материала(сенсорная полиневропатия, дерматомиозит, миастенический синдром).В основной группе выполнена оценка корреляции между распределениемлабораторных данных, для чего был использован коэффициент линейнойкорреляции Пирсона.
Выявлена лишь слабая прямая корреляция между уровнемCРБ-2 и СОЭ с коэффициентом r = 0,22.Далеепроведенкорреляционныйанализмеждураспределениемисследуемых биохимических показателей и длительностью анамнеза междувыявлением опухоли и неврологической симптоматики. Получены данные обумеренно выраженной прямой взаимосвязи (r = 0,39) между уровнем CРБ-2 идлительностью временного промежутка между выявлением неврологическойсимптоматики и опухоли.Выявлена слабая отрицательная связь между уровнем Д-димера идлительностью временного промежутка между выявлением неврологической19симптоматики и опухоли (r = -0,23).
Иными словами, чем длительнее анамнез, темниже уровень Д-димера в сыворотке крови.Аналогическая оценка корреляции между распределением параметроввыполнена в группе пациентов с непаранеопластическими нейромышечнымипоражениями. Подобно основной группе, выявлена слабая прямая корреляциямежду уровнем CРБ-2 и СОЭ с коэффициентом r = 0,30.Проведенсравнительныйанализпараметров,полученныхисследуемых группах, с оценкой статистически значимых различий.вдвухУчитываяпараметрический характер данных и нормальное распределение показателей,оценка различий выполнялась с использованием t-критерия Стьюдента приуровне достоверности p<0,05. При этом выявлены статистически значимыеразличия распределения всех рассматриваемых показателей (таблица 6).Таблица 6 - Уровень достоверности различий параметров в основной иконтрольной группах с использованием t-критерияОсновнаягруппаКонтрольнаягруппаД-димерРФМКCРБ-2СОЭД-димерРФМКCРБ-2СОЭP=0,005-P=0,047-P=0,049-P=0,043Для оценки инструментальных данных проведен статистический анализпараметров стимуляционной электронейромиографии у пациентов с сенсорнойполиневропатией.
В исследуемые показатели включены: время латентности (мс),амплитудасигнала(мВ),скоростьраспространениявозбуждения(м/с),полученные при стимуляции сенсорных порций срединного и икроножногонервов с двух сторон, а также величина F-ответа (%), полученная от срединныхнервов с двух сторон.При сравнении распределения времени латентности (мс), амплитуды Sответа (мВ), скорость распространения возбуждения (м/с) и величины F-ответа20(%), полученных от правых и левых срединных и икроножных нервов, различийне выявлено как в основной, так и в контрольной группах. Таким образом,удалось объединить электрофизиологические характеристики от нервов обеихсторон и проводить оценку различий между общими выборками.В результате анализа получены статистически значимые различия толькопри сравнении распределения амплитуды ответа от икроножного нерва (р =0,00047), а также значительное отличие значений средних.Какой-либокорреляциимеждузначениямиамплитудыS-ответаидлительностью анамнеза полиневропатии перед выявлением онкологическогозаболевания не выявлено (r = 0,078).При анализе данных ЭНМГ у пациентов с нарушением нервно-мышечнойпередачи получены статистически значимые различия, свидетельствующие отипичныхэлектрофизиологическихпаттернахпаранеопластическогомиастенического синдрома, таких как инкремент амплитуды М-ответа приритмической стимуляции и исходно сниженную, по отношению к нормальной,амплитуду М-ответа, что отличает данную патологию от миастении гравис.Полученный вывод соответствует данным литературы.При сравнении показателей игольчатой электромиограммы (амплитудадлительностьпотенциаловдвигательныхединиц,количествоиэпизодовспонтанной активности) пациентов с идиопатическим и паранеопластическимдерматомиозитомотсутствовалистатистическизначимыеразличия.Наосновании данного факта можно утверждать, что игольчатая ЭНМГ не можетбыть использована в дифференциальной диагностике паранеопластических инепаранеопластических дерматомиозитов.
Данный метод информативен на этапеверификации первично мышечного поражения.Становится очевидным, что значимой диагностической ролью обладаютповышение уровня Д-димера, РФМК, белка CРБ-2, СОЭ, выявление декрементаили инкремента амплитуды M-ответа при нарушениях нейромышечной передачии показатели амплитуды ответа сенсорных нервов при полиневропатиях.21На основании полученных данных мы сформировали алгоритм диагностикипациентовснейромышечныминеврологическимирасстройстваминаамбулаторно-поликлиническом уровне. Всем пациентам с нарушением нервномышечной передачи, дерматомиозитом, а также сенсорной полиневропатией мыпредлагаем определять уровень Д-димера, РФМК, CРБ-2, СОЭ, пациентам ссенсорнойполиневропатией-выполнятьоценкуамплитудыответачувствительных нервов по данным электронейромиографии, а больным снарушением нейромышечной передачи – инкремент/декремент тест.Значимый уровень для Д-димера составляет 1406,32+303,45 нг/мл, дляРФМК - 6,93+0,74 мг/100 мл, для CРБ-2 - 7,08+1,36 мг/л, для СОЭ - 25,24+2,54мм/час, а для амплитуды S-ответа (при сенсорных полиневропатиях) - 5,25 мВ.Припревышенииуказанныхлабораторныхзначенийупациентовснейромышечными синдромами, понижении амплитуды S-ответа менее 5,25 мВ убольных с сенсорной полиневропатией, наличии инкремента амплитуды М-ответаупациентовснарушениемнейромышечнойпередачиневрологическуюсимптоматику рекомендовано расценивать как паранеопластическую и проводитьсоматический скрининг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
